Введение
Научно-обоснованные рекомендации лечения больных с внутриабдоминальным инфекционным процессом подготовлены экспертами Ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (Surgical Infection Society) и Ассоциации инфекционных болезней (Infectious Disease Society) Америки. Данные дополненные рекомендации приходят на смену рекомендациям, опубликованных ранее в 2002-2003 гг. Данные рекомендации предназначены для лечения как тех больных, у которых есть такие инфекционные процессы, так и с риском их развития. В рекомендации включена обновленная информация, основанная на публикациях в интервале 2003–2008 гг. Эксперты также добавили рекомендации по лечению внутриабдоминальных инфекционных процессов у детей (в частности, когда лечение отличается от такового у взрослых); аппендицита у пациентов всех возрастных групп; некротического энтероколита у новорожденных.
В руководстве представлены рекомендации по лечению в соответствии с тяжестью инфекционного процесса, которая в руководстве определяется в соответствии с возрастом больного, физиологическими нарушениями, основным диагнозом. Критерий “высокий риск” предназначен для характеристики больных с рядом факторов повышенной частоты недостаточно эффективного лечения в сочетании с более высокой тяжестью инфекционного процесса, в частности больных со сложными с анатомической точки зрения инфекционными процессами или инфекционными процессами, связанными с системой здравоохранения (5) (табл. 1).
Табл. 1. Клинические факторы, позволяющие прогнозировать неэффективность хирургического дренирования внутриабдоминального инфекционного процесса
| Задержка исходного вмешательства (> 24 ч)
Высокая степень тяжести заболевания (оценка по шкале APACHE II => 15) Преклонный возраст Сопутствующие заболевания и степень дисфункции органов Низкая концентрация альбумина Нарушение состояния питания Степень вовлечения брюшной полости или диффузный перитонит Неспособность обеспечения адекватного дренирования Онкологический процесс |
Осложненный внутриабдоминальный инфекционный процесс распространяется за пределы внутреннего органа в брюшную полость и сопровождается или образованием абсцесса, или формированием перитонита. В данное руководство не включены рекомендации по лечению первичных энтеритов и/или колитов без перфорации или перфорации вследствие редко встречающихся в странах Северной Америки заболеваний. Данный термин не предназначен для описания степени тяжести инфекционного процесса или анатомии. Неосложненный инфекционный процесс означает внутристеночное воспаление органов желудочно-кишечного тракта, при отсутствии адекватного лечения он вполне может прогрессировать до осложненного инфекционного процесса.
Рекомендации по диагностике и лечению осложненного внутриабдоминального процесса у взрослых и детей
I. Какие мероприятия приемлемы для исходного исследования больных с подозрением в отношении внутриабдоминального инфекционного процесса?
Рекомендации
1. Общепринятые анализ анамнеза, данных физикального и лабораторного исследования позволят выделить пациентов с подозрением в отношении внутриабдоминального инфекционного процесса, у которых обоснованы дальнейшие исследования и терапия (А-II).
2. При невозможности полностью полагаться на данные физикального исследования у ограниченной категории больных (например, с ограниченным ментальным статусом, травмой спинного мозга, иммуносупрессией вследствие заболевания или проводимого лечения) внутриабдоминальный инфекционный процесс следует рассмотреть, если у больного имеют место данные за инфекционный процесс неуточненной локализации (В-III).
3. Потребности в дальнейших диагностических методах визуализации нет у больных с очевидными симптомами диффузного перитонита и в случаях, когда необходимо немедленное оперативное вмешательство (В-III).
4. У взрослых, не подвергающихся немедленной лапаротомии, вариантом выбора визуализации с целью определения наличия внутриабдоминального инфекционного процесса и его источника является сканирование компьютерным томографом (КТ) (А-II).
Краткое изложение научных фактов
Внутриабдоминальный инфекционный процесс в типичных случаях проявляется быстро возникающей болью в брюшной полости и симптомами нарушениями функции желудочно-кишечного тракта (утрата аппетита, тошнота, рвота, вздутие, запор) с или без симптомов воспаления (боль, напряжение брюшной стенки, лихорадка, тахикардия, тахипное). Зачастую тщательно собранный анамнез и физикальный осмотр позволяет сузить спектр заболеваний для дифференциального диагноза и обеспечивает полноценный анализ степени физиологических нарушений у пациента. Одновременно такой осмотр позволяет немедленно принять решение относительно потребности и интенсивности реанимационных мероприятий, регидратации, индивидуально приемлемых диагностических тестов, потребности в исходной антибактериальной терапии и времени ее начала, а также необходимости ургентного вмешательства. На основе таких данных можно определить время и характер оперативного или чрескожного вмешательства. Клиницист обязательно должен быть настороже того, что симптомы сепсиса у больных пожилого возраста, у получающих кортикостероиды или иные иммуносупрессанты, могут быть не выражены.
Диагностическая значимость симптомов внутриабдоминального инфекционного процесса в более полной мере изучены в отношении острого аппендицита (12–14). В результате ряда выполненных исследований как у детей, так и взрослых, выявлено, что бальные системы не обладают большей диагностической ценностью, чем клиническое суждение. В тоже время исследования, выполненные для формирования и последующей верификации данных систем, выявили независимые показатели, определили их диагностическую значимость, что может позволить сфокусировать внимание лечащего врача (13, 15).
В целом, предпочтительным методом визуализации является КТ (16), лучше – спиральный КТ (17). Недавно выполненный метаанализ выявил, что суммарная чувствительность и специфичность КТ для постановки диагноза аппендицита у детей составила 88% и 94% соответственно. У взрослых суммарная чувствительность и специфичность ультразвукового исследования с целью постановки диагноза составила 83% и 93% соответственно, КТ – 94% и 94% соответственно (18). В отношении других внутриабдоминальных процессов подобные исследования не выполнялись.
II. Когда у больных с подозрением в отношении внутриабдоминального инфекционного процесса следует начать инфузионную терапию?
Рекомендации
5. При необходимости для обеспечения стабильности физиологических параметров больным следует обеспечить быстрое восстановление внутрисосудистого объема и выполнение других необходимых мероприятий (А-II).
6. Подобные реанимационные мероприятия необходимо немедленно начать при выявлении гипотензии у больных с инфекционно-токсическим шоком (А-II).
7. У больных без очевидных данных за утрату ОЦК внутривенную инфузионную терапию следует начать при первом подозрении в отношении диагноза внутриабдоминального инфекционного процесса (В-III).
Краткое изложение научных фактов
Уменьшение ОЦК часто встречается у больных с гипертермией и недостаточным приемом жидкости вследствие тошноты и рвоты и при наличии паралитической непроходимости, обусловленной внутриабдоминальным воспалительным процессом. Много жидкости теряется при тахипное. Зачастую вследствие ответной реакции на боль больной ограничивает дыхательный объем, при этом частота дыхания увеличивается до крайнего предела (19, 20). Во время такой гипервентиляции напряжение газов крови и рН поддерживаются в пределах относительной нормы, а сопутствующая утрата тепловой энергии испарением помогает регулировать температуру тела. Иным вариантом адаптации дыхания при гипертермии является тепловое гиперпное, сопровождающееся увеличением ДО, а также частоты дыхания, что приводит к респираторному алкалозу и дальнейшей потере жидкости испарением. Существуют убедительные контролируемые исследования с историческим контролем, что у больных с перфорированным или абсцедирующим аппендицитом инфузионная терапия дает позитивный эффект, даже при отсутствии инфекционно-токсического шока (21).
Больным с инфекционно-токсическим шоком или недостаточностью органов следует назначать более агрессивную инфузионную терапию. Рекомендуется следовать рекомендациям Кампании за выживаемость при сепсисе (22). Ключевые рекомендации – ранняя цель-ориентированная интенсивная терапия на протяжении первых 6 ч после постановки диагноза (применение как кристаллоидных, так и коллоидных инфузионных сред, с целью восстановления среднего перфузионного давления, уменьшение скорости инфузионной терапии по мере увеличения показателей наполнения и отсутствии восстановления тканевой перфузии, вазопрессоры с предпочтением норадреналину и допамину для поддержания исходного целевого среднего артериального давления => 65 мм рт.ст., инотропная терапия добутамином при низком сердечном выбросе, несмотря на инфузионную терапии и комбинацию инотропов и вазопрессоров, стресс-дозы стероидов только в случае констатации плохой ответной реакции на инфузионную терапию и применение вазопрессоров).
III. Когда у больных с подозрением или установленным диагнозом внутриабдоминального инфекционного процесса следует начать антибактериальную терапию?
Рекомендации
8. Антибактериальную терапию следует начать сразу, как только установлен диагноз внутриабдоминального инфекционного процесса или как только такой инфекционный процесс рассматривается как вероятный. У больных с инфекционно-токсическим шоком антибиотики следует применить как можно раньше (А-III).
9. У больных без инфекционно-токсического шока антибактериальную терапию следует начать в отделении ургентной помощи (В-III).
10. Достаточную концентрацию антибактериального препарата следует поддерживать во время хирургического дренирования. Для этого может потребоваться дополнительное введение антибактериальных препаратов непосредственно перед началом вмешательства (А-I).
Краткое изложение научных фактов
Отсрочка в назначении антибактериальной терапии сопровождается ухудшением исходов у больных с инфекционно-токсическим шоком, включая пациентов с внутриабдоминальным инфекционным процессом (23). Но данное исследование (23) было низкого качества в соответствии с методологической системой качества van Niewenhoven и соавт. (24). На основе исследования (24) руководства по ведению больных с сепсисом рекомендовали назначение антибиотиков в течение 1 ч от момента выявления инфекционно-токсического шока (22). У больных без расстройств гемодинамики и функции органов эксперты пришли к согласованному заключению, что антибиотики следует применить в течение 8 ч после появления клиники.
У больных, которым выполняется санационное хирургическое вмешательство, в дополнении к продолжающейся терапии инфекционного процесса назначается антибактериальная терапия, направленная на профилактику инфицирования хирургической раны и эрадикацию патогенов, которые могут быть распространены во время вмешательства. Таким образом, антибактериальная терапия должна удовлетворять потребности профилактики раневой инфекции у всех больных, подвергающихся вмешательству. К правилам профилактики при плановых хирургических операциях относятся использование препаратов, которые обладают вероятной эффективностью в отношении контаминирующих микроорганизмов; препараты назначают в пределах 1 ч до операции (25, 26).
IV. Какие вмешательства должны использоваться для обеспечения адекватного контроля над источником инфицирования?
11. Соответствующие ситуации вмешательства, направленные на дренирование очага инфекции, контроль над контаминацией брюшной полости обходным анастомозом или резекцией и восстановлением анатомической целостности и нормальной функции в сопоставлении с реальной клинической ситуацией рекомендованы практически всем больным с внутриабдоминальным инфицированием (В-II).
12. У больных с диффузным перитонитом следует выполнить ургентные хирургические вмешательства как можно раньше, даже если продолжающиеся мероприятия по восстановлению физиологической стабильности необходимо продолжать во время вмешательства (В-II).
13. При соответствии конкретной клинической ситуации для хирургического дренирования лучше использовать чрескожное дренирование абсцессов или другие соответствующие локализации процесса методы эвакуации экссудата (В-II).
14. У стабильного с точки зрения гемодинамики больного без данных за острую недостаточность органов следует остановиться на ургентном вмешательстве. Его можно отсрочить до 24 ч и дольше при назначении адекватной антибактериальной терапии и обеспечении тщательного клинического мониторинга (В-II).
15. У пациентов с тяжёлым перитонитом обязательная или плановая релапаратомия не рекомендуется при отсутствии повреждения целостности кишечника, уменьшении объема брюшины, что препятствует закрытию брюшной полости, или внутрибрюшной гипертензии.
16. В тщательно проанализированных случаях у больных с минимальными физиологическими отклонениями и при хорошо отграниченном очаге инфекционного процесса (например, периаппендикулярная или толстокишечная флегмона) возможно использование лишь антибактериальной терапии без вмешательств по контролю над источником инфицирования при условии, что возможно весьма скрупулезное клиническое сопровождение больного (В-II).
Краткое изложение научных фактов
Под контролем над источником инфицирования понимается любое отдельное вмешательство или серия вмешательств, которые элиминируют инфекционный очаг, причинные факторы, способствующие распространению процесса, и обеспечивают коррекцию или контроль над анатомическими нарушениями с целью нормализации функции (27). Ключевое решение – время вмешательства, особенно при диффузном перитоните. Завершенности реанимационных мероприятий у больных с диффузным перитонитом вследствие перфорации полого органа добиться невозможно без взятия под контроль продолжающегося поступления кишечного содержимого. В таких случаях реанимационные мероприятия следует продолжать во время операции. У больных со стабильной гемодинамикой без перитонита возможно наблюдение за пациентом в течение суток. Эксперты отмечают, что при решении необходимо учитывать множество разнообразных факторов самого больного, лечебного учреждения, хирурга; возможна отсрочка вмешательства в большей или меньшей степени, при этом у большинства больных удается получить благоприятные результаты при раннем начале медицинской помощи и интенсивной терапии.
Неэффективность методов контроля над источником инфицирования чаще всего имеет место в случаях задержки вмешательства (>24 ч), высокой тяжести заболевания (оценка по шкале APACHE II => 15 баллов), преклонного возраста (>70 лет), хронических заболеваниях в анамнезе, нарушении питания и вовлеченности брюшины более высокой степени, наличии признаков персистирующего или рецидивирующего инфекционного процесса, неэффективности анастомоза или образования свища (28–32).
Четко локализованный очаг скопления экссудата при условии приемлемой его плотности может быть дренирован чрескожно, что обеспечивает допустимые показатели летальных исходов и осложнений (47, 33–35). Чрескожное дренирование соответствующим образом отобранных очагов может вести к физиологическим нарушениям существенно меньшей степени и может позволить исключить или уменьшить потребность в открытых операциях. Открытые хирургические вмешательства чаще всего необходимы при плохо отграниченных, многокамерных, множественных очагах скопления экссудата и некротических тканей, высокой плотности экссудата или невозможности чрескожного доступа. У основного количества больных удается добиться положительного результата без осложнений при однократном вмешательстве.
Принимая во внимание разнообразие патологии и различные факторы риска неудовлетворительного исхода при заболеваниях неаппендикулярной этиологии клинические подходы формируются на основе описания серии случаев без контрольных исследований (36–42). Продолжают развиваться чрескожные методики; многие абсцессы, при которых раньше предпочтение отдавалось лапаротомии, в настоящее время удается курировать с использованием интервенционных рентгенорадиологических подходов (43).
Весьма важно обсудить рентгенорадиологические данные с хирургом для исключения неадекватного дренирования абсцесса при наличии свободной перфорации полого органа и острого перитонита. При остром перитоните наилучшим вариантом является хирургическое вмешательство, а не чрескожное дренирование.
В ряде случаев, когда внедрение дренирующего катетера не приемлемо, процедурой выбора является лапаротомия. Если при клиническом исследовании предполагается перитонит, больного следует направить к хирургу, даже если методы визуализации выявляют скопление жидкости с возможностью дренирования, за исключением особых ситуаций, при которых больной явно не подлежит хирургическому вмешательству. Скопление воздуха и жидкости в непосредственной близости к причинному очагу поражения кишечника (например, дивертикулит, аппендицит) может быть дренировано. В то же время больной с аналогичным абсцессом, но избыточным и массивным скоплением воздуха и экссудата в отдалении от зоны перфорации, подлежит оперативному вмешательству по поводу такой нелокализованной перфорации. При ряде вариантах скопления жидкости при панкреатитах ведение больного с использованием катетерных методов носит ограниченный характер.
При выполнении лапаротомии в случаях внутриабдоминальных инфекционных процессов без связи с аппендицитом на объем резецируемого кишечника (если есть потребность), месторасположение анастомоза или стомы, объем обрабатываемых тканей, тип дренирования (если есть потребность), метода ведения раневой поверхности влияют разнообразные факторы. Эти вопросы не освещаются в контролируемых исследованиях, специальные рекомендации дать невозможно.
У больных в критическом состоянии с нестабильностью параметров физиологических функций или высоком риске неэффективности методов контроля над очагом инфицирования в руках опытного хирурга следует рассмотреть три основных стратегических подхода: 1. Лапаростомию или “открытый живот”, 2. Программируемую лапаротомию, 3. Релапаротомию по потребности (44).
Общепринятыми показаниями для лапаростомии являются выраженные интраоперационные физиологические нарушения, препятствующие завершению запланированного вмешательства, внутриабдоминальная гипертензия, утрата мягких тканей брюшной полости, препятствующая ее закрытию. Общепринятыми показаниями для лапаростомии и программируемой релапаротомии являются невозможность адекватного контроля над очагом инфицирования при однократном вмешательстве, невозможность контроля или восстановления целостности полого органа без опасности для больного, возможность продолжающейся ишемии кишечника, нуждающейся в операции повторного осмотра для определения его жизнеспособности (45). При наличии четких показаний для релапаротомии в соответствии с результатами наблюдений релапаротомия по потребности сокращает затраты системы здравоохранения с приемлемыми исходами заболевания.
По Solomkin J.S., Mazuski J.E., Bradley J.S. et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Disease Society of America // Clinical Infectious Disease. – 2010. – V. 50. – P. 133–164.
Проф. Беляев А.В.