V. Когда и как следует получить материал для микробиологического исследования и затем запустить его в работу?
Окраска по грамму и культура крови
Рекомендации
17. Исследования культуры крови не обеспечивают дополнительной клинической значимой информацией при лечении больных с внебольничным внутриабдоминальным инфекционным процессом и в силу этого у такой категории больных для повсеместного использования не рекомендованы (В-III).
18. Если есть клинические данные за интоксикацию или иммуносупрессию, выявление бактериемии может оказать помощь в определении продолжительности антибактериальной терапии (В-III).
19. При внебольничных инфекционных процессах для того, чтобы рекомендовать повсеместное исследование инфицированного материала по Граму, доказательная база отсутствует (С-III).
20. При инфекционном процессе, связанном с системой здравоохранения, окраска по Граму может позволить определить наличие грибов (С-III).
21. Повсеместное выделение аэробных и анаэробных микроорганизмов в ходе микробиологического исследования пациентов невысокого риска с внебольничным инфекционным процессом считается опциональным подходом для реализации в конкретных клинических ситуациях, но такой подход может иметь значение для выявления эпидемиологических отклонений в свойствах резистентности патогенов, принимающих участие в реализации внебольничного инфекционного процесса, и принятия решения о последующей пероральной терапии (В-II).
22. При значимой резистентности (т. е. резистентность 10–20% изолятов) внебольничных изолятов (например, E.coli) к антибактериальным препаратам, которые часто назначаются в данном регионе или лечебном учреждении, необходимо выполнить рутинное микробиологическое исследование и определить чувствительность к антибиотикам у больных с перфорированным аппендицитом и другими внебольничными внутриабдоминальными инфекционными процессами (В-III).
23. Исследование культуры на предмет анаэробов не является необходимым у пациентов с внебольничным инфекционным процессом, если эмпирически назначаемая антибактериальная терапия обладает активностью в отношении наиболее часто встречаемых анаэробных патогенов (В-III).
24. У больных высокого риска повсеместно следует выполнять микробиологическое исследование, особенно у пациентов исходно принимающих антибиотики. Такие больные чаще других являются носителями резистентных патогенов (А-II).
25. Образец, отобранный из внутриабдоминального очага инфекционного процесса, должен представлять собой материал, связанный с клинически обусловленным инфекционным процессом (В-III).
26. Следует выполнить микробиологическое анализ культуры 1 образца при условии, что его объем достаточен (как минимум, 1 мл жидкости или ткани, лучше больше) и он транспортирован в лабораторию в приемлемой транспортной системе. Для оптимального выделения аэробных микроорганизмов 1–10 мл экссудата следует добавить непосредственно в бутылочку для аэробных культур. Дополнительно 0,5 мл экссудата следует отослать в лабораторию для окраски по Граму и по показаниям для выделения грибов. При потребности в культуре анаэробов, как минимум, 0,5 мл жидкости или 0,5 г ткани следует транспортировать в пробирке для анаэробных культур. В качестве альтернативы для выделения анаэробных микроорганизмов 1–10 мл экссудата можно непосредственно добавить в бутылочку для анаэробных культур (А-I).
27. Необходимо определить чувствительность Pseudomonas, Proteus, Acinetobacter, Staphylococcus aureus и доминирующего энтеробактера (рост средней-максимальной интенсивности), поскольку они чаще других являются резистентными (А-III).
Краткое изложение научных фактов
Микробиологическое исследование культур крови редко дает дополнительную информацию для диагностики внутриабдоминального инфекционного процесса, даже в осложненных случаях или случаях, связанных с системой здравоохранения. Приведенная в литературе частота бактериемии, обусловленная микроорганизмами, присутствующими в инфицированной брюшной полости, варьирует от 0% в обширном исследовании аппендицита (46) до 5% при наблюдении за результатами чрескожного дренирования (47). Бактериемия выявляется чаще у больных в отделении интенсивной терапии и сопровождается увеличением летальности (48).
Микроорганизмы, выделяемые при бактериемии у больных с внебольничным внутриабдоминальным инфекционным процессом, обладают низким потенциалом формирования эндокардита (при условии нормальных клапанов) или метастатических абсцессов. Микроорганизмами, которые могут вести к таким осложнениями, являются S.aureus, Candida spp., Streptococcus milleri (49). Они редко встречаются до начала терапии данных инфекционных процессов. Поэтому микробиологическое исследование культур крови не рекомендовано.
Существует мало данных, свидетельствующих, что окраска по Граму, микробиологическое исследование культур, определение чувствительности дает информацию, позволяющую с определенной степенью вероятности изменить исходы у больных с внебольничными осложненными внутриабдоминальными инфекционными процессами. У пациентов с перфорированным или гангренозным аппендицитом многие хирурги не отбирают пробу для микробиологического исследования культур (50, 51). В случаях инфекционных процессов, связанных с системой здравоохранения, антибактериальная терапия, не перекрывающая причинные патогенны, сопровождается более высокой частотой неэффективности терапии и летального исхода (51). В силу этого окраска по Граму может иметь значение для определения грам-положительных кокков или грибов, что могло бы привести к усилению эмпирической антибактериальной терапии до получения окончательных результатов микробиологического исследования культур.
Регионарный микробиологический паспорт S.aureus и энтерококков могут стать основанием для дополнительного назначения препаратов, оказывающих влияние на MRSA, до получения результатов микробиологического исследования и определения чувствительности (52). Применительно к энтерококкам необходим микробиологический паспорт в режиме мониторинга в отношении резистентности к пенициллину и ванкомицину. Если при окраске по Граму выявляются грибы, может быть рассмотрен вопрос о дополнительном назначении терапии, направленной на эрадикацию Candida spp.
Основными патогенами внебольничных внутриабдоминальных инфекционных процессов являются колиформные микроорганизмы (энтеробактеры, особенно E.coli) и анаэробы (особенно B.fragilis) (табл. 1). Патогенны практически всегда присутствуют в концентрации =>1×105 микроорганизмов /г ткани или 1×105 микроорганизмов/мл экссудата. Это соответствовало бы росту средней или тяжелой степени на изоляционной плашке. Таким образом, основное внимание должно быть сосредоточено на доминирующих микроорганизмах, изолированных из этих культур.
Табл. 1. Микроорганизмы, выделенные в 3 рандомизированных проспективных исследованиях антибиотиков при осложненных внутриабдоминальных инфекционных процессах, включающих 1237 случая микробиологически подтвержденных инфекций
|
Микроорганизмы |
Пациенты, % (n=1237) |
|
Факультативные и аэробные грамотрицательные микроорганизмы |
|
| Escherichia coli |
71 |
| Klebsiella spp. |
14 |
| Pseudomonas aeruginosa |
14 |
| Proteus mirabilis |
5 |
| Enterobacter spp. |
5 |
|
Анаэробы |
|
| Bacteroides fragilis |
35 |
| Другие Bacteroides spp. |
71 |
| Clostridium spp. |
29 |
| Prevotella spp. |
12 |
| Peptostreptococcus spp. |
17 |
| Fusobacterium spp. |
9 |
| Eubacterium spp. |
17 |
|
Грамположительные аэробные кокки |
|
| Streptococcus spp. |
38 |
| Enterococcus faecalis |
12 |
| Enterococcus faecium |
3 |
| Enterococcus spp. |
8 |
| Staphylococcus aureus |
4 |
По данным (77, 165, 189). Частота отдельных представителей Bacteroides spp. и других анаэробов (59).
В большинстве случаев внутриабдоминальных инфекционных процессов принимают участие анаэробные бактерии, но надежность тестов чувствительности между лабораториями колеблется. Исследования B.fragilis (основной патоген) выявляют сохраняющуюся чувствительность к метронидазолу, карбапенемам и некоторым b-лактам/b-лактамаз ингибиторам (53–57). Исследования активности хинолонов в отношении B.fragilis выявили противоречивые результаты, отчасти вследствие использования изолятов из абдоминального абсцесса в сопоставлении с изолятами при бактериемии (58–61). Результаты чувствительности отдельных анаэробных изолятов следует принять во внимание при устойчивом выделении микроорганизма, несмотря на проводимое лечение, при бактериемии или потребности в продолжительной терапии из-за иммуносупрессии, при инфицировании протезов. Лаборатории обладают возможностью очистки и выделения изолятов для дополнительного тестирования по запросу клинициста (62).
Во многих регионах увеличивается резистентность к отдельным антибиотикам штаммов внебольничных грамотрицательных микроорганизмов. Это проявляется частой встречаемостью во всем мире E.coli, резистентной к ампициллин/сульбактаму, высокой частотой встречаемости в Латинской Америке и Восточной Азии E.coli, резистентной к фторхинолонам, высокой частотой в отдельных регионах Klebsiella spp. и E.coli, вырабатывающих b-лактамазы расширенного спектра (63). В некоторых популяциях и регионах относительно высокая частота более резистентных внекишечных грамотрицательных микроорганизмов (таких как Pseudomonas aeruginosa) оказывают влияние на выбор адекватной эмпирической антибактериальной терапии (64–66). Рутинные микробиологические исследования больных с внебольничными внутриабдоминальными инфекционными процессами могут способствовать регистрации изменений резистентности микроорганизмов в регионе и, таким образом, оптимальному выбору антибактериальных препаратов как для окончательного выбора терапии, так и пероральной ступенчатой терапии. Существует выраженная разница в показателях чувствительности в пределах и между различными группами людей и лечебными учреждениями. Эти эпидемиологические данные имеют большое значение для определения большинства приемлемых антибактериальных препаратов для терапии внутриабдоминальных инфекционных процессов. Невозможность адекватной антибактериальной терапии в таких случаях неоднократно сопровождалась увеличением частоты неэффективности лечения и в некоторых случаях – увеличением летальности (52, 67).
В некоторых группах людей, в некоторых возрастных группах при внебольничном аппендиците имеет место необъяснимо высокая частота инфекции P. aeruginosa (64–66, 68). Даже если эмпирически назначается терапия препаратами широкого спектра, микробиологические исследования культур могут позволить клиницисту существенно сузить спектр терапии для более продолжительной целенаправленной терапии.
Полный посев на все доступные среды (8 плашек с агаром, окраска по Граму, обогащенная среда) для выделения аэробных и анаэробных бактерий нуждается в 0,05 мл ткани или жидкости в расчете на среду или предметное стекло – минимум 1,0 мл или 1,0 г образца. Для выделения грибов и кислотоустойчивых микроорганизмов потребуется дополнительный объем.
VI. Какие схемы антибактериальной терапии приемлемы для больных с внебольничным внутриабдоминальным инфекционным процессом умеренной-средней степени тяжести?
Рекомендации
28. Антибиотики, используемые для эмпирической терапии внебольничного внутриабдоминального инфекционного процесса, должны обладать активностью в отношении кишечных грамотрицательных аэробных и факультативных микроорганизмов и кишечных грам-положительных стрептококков (А-I).
29. Покрытие облигатных анаэробных бацилл необходимо обеспечить при инфекционном процессе, связанным с дистальным отделом тонкого кишечника, аппендикулярным отростком, толстым кишечником, и для более проксимально расположенных перфорациях желудочно-кишечного тракта при наличии механической или паралитической непроходимости (А-I).
30. У взрослых больных с внебольничным инфекционным процессом умеренной-средней степени тяжести использование тикарциллин-клавуланата, цефокситина, эртапенема, моксифлоксацина или тигециклина в качестве монотерапии или комбинация метронидазола с цефазолином, цефуроксимом, цефтриаксоном, цефотаксимом, левофлоксацином, ципрофлоксацином предпочтительнее в сравнении со схемами, включающими препараты с отчетливой антипсевдомонадной активностью (табл. 2) (А-I).
31. Ампициллин-сульбактам не рекомендуется для использования вследствие высокой частоты резистентности к нему E.coli внебольничного происхождения (B-II).
Табл. 2. Препараты и возможные схемы их использования для исходного эмпирического лечения экстрабилиарных осложненных внутриабдоминальных инфекционных процессов
|
Схема |
Внебольничный инфекционный процесс у детей |
Внебольничный инфекционный процесс у взрослых |
|
|
Степень тяжести умеренная-средняя: перфорированный или абсцедирующий аппендицит или иные инфекционные процесс |
Высокий риск или тяжесть: тяжелой степени физиологические отклонения, преклонный возраст, иммуносупрессивное состояния |
||
| Один препарат | Эртапенем, меропенем, имипенем-циластатин, тикарциллин-клавулановая кислота, пиперациллин-тазобактам | Цефокситин, эртапенем, моксифлоксацин, тигециклин, тикарциллин-клавуланавая кислота | Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем, пиперациллин-тазобактам |
| Комбинация | Цефтриаксон, цефотаксим, цефепим или цефтазидлим в комбинации с метронидазолом или клиндамицином с или без ампициллин | Цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, ципрофлоксацин или левофлоксацин в комбинации с метронидазолом а | Цефепим, цефтазидим, ципрофлоксацин или левофлоксацин в комбинации с метронидазолом а |
а Поскольку прогрессирует резистентность Escherichia coli к фторхинолонам, необходимо сопоставление с профилем чувствительности в регионе или по возможности с чувствительностью выделенного микроорганизма
32. Цефотетан и клиндамицин не рекомендуются для использования вследствие увеличивающейся частоты резистентности к этим препаратам Bacteroides fragilis (В-II).
33. Вследствие доступности менее токсичных препаратов, проявляющих, как минимум, сопоставимую эффективность, аминогликозиды не рекомендуются для повсеместного использования у взрослых с внебольничным внутриабдоминальным инфекционным процессом (В-II).
34. Покрытие Enterococcus spp. в режиме эмпирической терапии больных с внебольничным внутриабдоминальным инфекционным процессом не является обязательным шагом (А-I).
35. Эмпирическая противогрибковая терапия Candida spp. у взрослых и детей с внебольничным внутриабдоминальным инфекционным процессом не рекомендуется (В-II).
36. Использование препаратов, приведенных в списке для внебольничного инфекционного процесса высокой степени тяжести и инфекционного процесса, связанного с системой здравоохранения, не рекомендуется у пациентов с внебольничным инфекционным процессом умеренной-средней степени тяжести, поскольку такие режимы могут нести риск увеличения токсичности и способствовать приобретению более резистентных микроорганизмов (В-II).
37. У тех больных с внутриабдоминальным инфекционным процессом умеренной-средней степени тяжести (включая с острым дивертикулитом и различными формами аппендицита), которым не будут выполняться вмешательства по контролю над источником процесса, рекомендуются схемы, приведенные в списке лечения умеренной-средней степени тяжести, по возможности с ранним назначением пероральной терапии (В-III).
Краткое изложение научных фактов
В инфекционном процессе, источником которого является желудок, двенадцатиперстная кишка, желчевыводящая система, проксимальные отделы тонкого кишечника, принимают участие грамположительные и грамотрицательные аэробные и факультативные микроорганизмы. В инфекционном процессе, источником которого являются перфорация дистального отдела тонкого кишечника, принимают участие грамотрицательные факультативные и аэробные микроорганизмы различной концентрации. Такая перфорация часто ведет к локальному абсцессу, перитонит развивается только после разрушения границ абсцесса. Часто присутствуют анаэробы, такие как B. fragilis. Внутриабдоминальные инфекционные процессы, источником которых является толстый кишечник, связаны с факультативными и облигатными анаэробными микроорганизмами. Также часто присутствуют стрептококки (в частности группы S. milleri) и энтерококки. Наиболее часто выявляемым грамотрицательным факультативным микроорганизмом является E.coli.
Эффективность и преимущества в стоимости для генерических препаратов приведены в (69–72). К препаратам, одобренным для монотерапии, относятся тикарциллин-клавуланат, цефокситин, моксифлоксацин, эртапенем, тигециклин (73–78). Принимая во внимание очень широкий спектр тигециклина, включая активность против MRSA и разнообразных других грам-положительных и грамотрицательных микроорганизмов, не часто выявляемых при инфекционном процессе аппендикулярного происхождения, существует опасения в отношении использования препарата при осложненном внутриабдоминальном инфекционном процессе умеренной-средней степени тяжести. Эксперты также обеспокоены тем, что широкий спектр эртапенема может ускорить появление карбапенем-резистентных Enterobacteriacae spp., Pseudomonas spp. Acinetibacter spp. В некоторых группах людей стала часто выявляться E.coli, резистентная к хинолонам; хинолоны не следует использовать, пока внутрибольничный анализ не зафиксирует чувствительность E.coli к хинолонам > 90% случаев.
Появление микроорганизмов, обладающих резистентностью к часто назначаемым препаратам, становится реальностью. Если резистентность к конкретному антибиотику у возбудителей внутриабдоминального инфекционного процесса выявляется в 10–20% случаях и чаще, назначение препарата следует избегать. В силу широкого распространения резистентности E.coli к ампициллин-сульбатактаму его применение для повсеместной эмпирической терапии осложненного внутриабдоминального инфекционного процесса более не рекомендуется (63).
Увеличивающаяся резистентность к антибиотикам среди изолятов B.fragilis также вызывает опасение. Существуют данные, свидетельствующие о более высокой неэффективности терапии инфекционного процесса, вызываемого этими микроорганизмами, при использовании для лечения неэффективных препаратов (70, 80). Принимая во внимание, что различия исходов не было зафиксировано в ходе рандомизированных контролируемых исследований, выбор антибиотиков должен основываться на данных локального микробиологического паспорта, финансовых преимуществах, данных аллергических реакций, доступности для использования. Применение моксифлоксацина для лечения больных, которые наиболее вероятно являются носителями B.fragilis, следует избегать, если больному назначали терапию хинолонами на протяжении 3 мес, т. к. микроорганизмы у таких больных наиболее вероятно резистентны к хинолонам (81, 82).
Для ряда препаратов в соответствии с клиническими исследованиями зафиксирована активность в отношении широкого спектра грамотрицательных микроорганизмов. Такие препараты не имеют преимуществ у больных с внебольничным инфекционным процессом. Их необоснованное использование может способствовать появлению антибактериальной резистентности (35, 43). В стационарах следует анализировать локальные микробиологические данные, поскольку может возникнуть необходимость использования схем с препаратами более широкого спектра действия.
Многочисленные проспективные слепые и рандомизированные исследования сравнили схемы в отношении обычных изолятов Enterococcus spp. для лечения внебольничного инфекционного процесса. Как минимум, в 6 из этих исследований (64, 83–87) сравниваемый режим не обеспечивал аналогичное покрытие. Ни одно из исследований не показало преимуществ эрадикации энтерококков.
Больным с внутриабдоминальным инфекционным процессом, включая с острым дивертикулитом и рядом форм острого аппендицита, помощь можно оказывать неоперативным путем. Микробиология у больных, леченных неоперативным путем, подобна таковой у больных, у которых использовали оперативное лечение, для них рекомендуются схемы, предложенные для осложненных внутриабдоминальных инфекционных процессов (88).
VII. Какие схемы антибактериальной терапии приемлемы для больных с внебольничным внутриабдоминальным инфекционным процессом тяжелой степени?
Рекомендации
38. Эмпирическое использование схем антибактериальных препаратов с широким спектром активности в отношении грамотрицательных микроорганизмов, включая меропенем, имипенем-циластатин, дорипенем, пиперациллин-тазобактам, ципрофлоксацин или левофлоксацин в комбинации с метронидазолом или цефтазидим или цефепим в комбинации с метронидазолом, рекомендуются больным с внебольничным внутриабдоминальным инфекционным процессом тяжелой степени, что определяется бальной оценкой > 15 по шкале APACHE II и другими переменными, приведенными в табл. 3 (табл. 2) (А-I).
Табл. 3. Клинические факторы, позволяющие прогнозировать неэффективность хирургического дренирования внутриабдоминального инфекционного процесса
| Задержка исходного вмешательства (> 24 ч)
Высокая степень тяжести заболевания (оценка по шкале APACHE II => 15) Преклонный возраст Сопутствующие заболевания и степень дисфункции органов Низкая концентрация альбумина Нарушение состояния питания Степень вовлечения брюшной полости или диффузный перитонит Неспособность обеспечения адекватного дренирования Онкологический процесс |
39. Хинолон-резистентная E.coli часто встречается в ряде группах людей, хинолоны не должны использоваться, пока в соответствии с госпитальным анализом не будет показано, что >90% E.coli чувствительны к хинолонам (А-II).
40. Азтреонам + метронидазол является альтернативой, но рекомендуется добавление препарата, эффективного против грам-положительных кокков (В-III).
41. У взрослых повсеместное использование аминогликозидов или других препаратов, дополняющих основной антибиотик, эффективных против грамотрицательных факультативных и аэробных микроорганизмов, не рекомендуется при отсутствии обоснованных данных, что больной вероятно является носителем микроорганизмов, нуждающихся в назначении такой терапии (А-I).
42. Рекомендуется эмпирическое использование препаратов, эффективных в отношении энтерококков (В-II).
43. Использование препаратов, эффективных в отношении MRSA или грибов, не рекомендуется при отсутствии обоснованных данных о связи инфекционного процесса с таким микроорганизмами (В-III).
44. У таких больных высокого риска антибактериальную терапию следует откорректировать в соответствии с результатами микробиологического исследования и чувствительности к антибиотикам для гарантированной эффективности в отношении доминирующих патогенов, выделенных в ходе микробиологического исследования (А-III).
Краткое изложение научных фактов
Было предпринято ряд попыток выявить клинические критерии увеличения риска неблагоприятных исходов у пациентов с осложненными внутриабдоминальными инфекционными процессами. В этих исследованиях преимущественно выделены предикаты летального исхода, а не риска рецидива инфекционного процесса. К таким фактором риска относятся более высокий бал по шкале APACHE II, нарушение состояния питания, значимые болезни сердечно-сосудистой системы, невозможность обеспечить адекватный контроль над источником инфекции (89–94). Аналогично этому больные с иммуносупрессией вследствие использования препаратов при трансплантации, с онкологическими или воспалительными заболеваниями обладают более высоким риском неблагоприятного исхода. Продолжительная госпитализация до операции (=> 5 сут) или продолжительное применение антибиотиков (=> 2 сут) перед операцией являются значимыми предикторами неэффективности вследствие рецидива инфекционного процесса. Больные другими острыми и хроническими заболеваниями могут также находится в состоянии иммуносупрессии, хотя определить это сложно. Интраоперационные микробиологические исследования, включая выделение культур при чрескожных дренирующих манипуляциях, являются центральным моментом в назначении эффективного режима антибиотиков ряда таким больным и может позволить прибегнуть к де-эскалации с назначением терапии с менее широким спектром эффективности.
У больных с высокой степенью тяжести инфекционного процесса последствия неэффективности терапии могут быть более значимыми, чем у пациентов с инфекцией умеренной-средней степени тяжести. Назначение исходной эмпирической антибактериальной терапии, которая в последующем выявляется по данным исследований in vitro неэффективной в отношении микроорганизмов, выделенных из очага внутриабдоминального инфекционного процесса, сопровождается увеличением потребности в дополнительных вмешательствах по контролю над источником процесса, более агрессивной антибактериальной терапией, увеличением продолжительности госпитализации и финансовых затрат, ростом летальности (67). Таким образом, использование препаратов более широкого спектра, обладающих активностью в отношении ряда грамотрицательных факультативных и аэробных микроорганизмов, которые периодически выделяют у таких больных, могут улучшить исходы. Но эта гипотеза никогда полноценно не анализировалась в клинических исследованиях.
В таких случаях микробиологическое исследование и регистрация чувствительности к антибиотикам приобретают особое значение. Обоснованием такого широкого покрытия менее часто встречаемых микроорганизмов является более высокий риск неэффективности терапии у таких больных и возможность более тяжелых последствий.
Аминогликозиды обладают относительно узким спектром терапевтической активности, их назначение сопровождается осложнениями – ототоксичностью и нефротоксичностью (95, 96). Эти препараты следует зарезервировать для больных с аллергией к b-лактамам, и даже в таких случаях являются препаратами второго выбора в сравнении со схемами, основанными на использовании хинолонов. Аминогликозиды могут быть обоснованным выбором для эмпирической и этиотропной терапии особо отобранных больных с внутриабдоминальным инфекционным процессом, связанным с системой здравоохранения, в зависимости от регионарных свойств чувствительности нозокомиальных грамотрицательных микроорганизмов. Метаанализ данных проспективных рандомизированных контролируемых исследований выявил, что схемы, основанные на использовании аминогликозидов, менее эффективны в сравнении с другими, используемыми для терапии больных с внутриабдоминальными инфекционными процессами (95).
Отсутствуют научно обоснованные данные, что повсеместное использование препаратов, активных в отношении энтерококков, улучшают исходы, но инфекция, связанная с этим микроорганизмом, сопровождается ухудшением исходов заболевания. Практически во всех случаях энтерококком, выделяемым при внебольничном инфекционном процессе, является E.faecalis, который в целом чувствителен к ампициллину, пиперациллину и ванкомицину. Если выбранная схема не обладает подобной эффективностью, можно рассмотреть вопрос о дополнительном назначении препарата, обеспечивающего такое покрытие. Стафилококки и грибы достаточно нечасто выделяются у больных с внебольничным внутриабдоминальным инфекционным процессом, использование препаратов, эффективных в отношении MRSA и грибов, не рекомендуется при отсутствии обоснованных данных, что такие микроорганизмы задействованы в инфекционном процессе.
По Solomkin J.S., Mazuski J.E., Bradley J.S. et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Disease Society of America // Clinical Infectious Disease. – 2010. – V. 50. – P. 133–164.
См. также Диагностика и лечение внутриабдоминального инфекционного процесса у взсрослых и детей (США, 2010 г.). Введение, раздел I, II, III, IV ссылка
Проф. Беляев А.В.