VIII. Какие схемы антибактериальной терапии следует использовать у больных с внутриабдоминальным инфекционным процессом, связанным с системой здравоохранения, в частности обусловленных Candida, Enterococcus, MRSA?
Рекомендации
45. Эмпирическую антибактериальную терапию внутриабдоминальных инфекционных процессов, связанных с системой здравоохранения, следует назначать в соответствии с локальным микробиологическим паспортом (А-II).
46. Для достижения эмпирического покрытия вероятных патогенов могут потребоваться режимы из нескольких препаратов с расширенным спектром активности в отношении грамотрицательных аэробных и факультативных микроорганизмов. К таким препаратам относятся меропенем, имипенем-циластатин, дорипенем, пиперациллин-тазобактам или цефтазидим, цефепим в комбинации с метронидазолом. Может потребоваться назначение аминогликозидов или колистина (табл. 1) (В-III).
47. Антибактериальную терапию широкого спектра следует скорректировать при получении данных микробиологического исследования и данных чувствительности с целью уменьшения количества и спектра антибактериальных препаратов (В-III).
Табл. 1. Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии осложненных инфекционных процессов, связанных с системой здравоохранения
|
Микроорганизмы, регистрируемые при инфекционных процессах, связанных с системой здравоохранения, в отдельно взятом лечебном учреждении |
Схема |
||||
|
Карбапенем а |
Пиперациллин-тазобактам |
Цефтазидим или цефепим в комбинации с метронидазолом |
Аминогликозид |
Ванкомицин |
|
| Резистентность Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriacease, образующие ESBL; Acinetobacter; другие полирезистентные грамотрицательные микроорганизмы |
Рекомендован |
Рекомендован |
Рекомендованы |
Не рекомендован |
Не рекомендован |
| Enterobacteriacease, образующие ESBL |
Рекомендован |
Рекомендован |
Не рекомендованы |
Рекомендован |
Не рекомендован |
| P. aeruginosa >20% резистентна к цефтазидиму |
Рекомендован |
Рекомендован |
Не рекомендованы |
Рекомендован |
Не рекомендован |
| MRSA |
Не рекомендован |
Не рекомендован |
Не рекомендованы |
Не рекомендован |
Рекомендован |
Противогрибковая терапия
Рекомендации
48. Противогрибковая терапия больных с тяжелым внебольничным или инфекционным процессом, связанным с системой здравоохранения, рекомендована при росте Candida spp. с материале из очага внутриабдоминального процесса (В-II).
49. При выделении C.albicans приемлемым выбором является флюконазол (В-II).
50. Для эрадикации флюконазол-резистентных штаммов Candida spp. приемлема терапия эхинокандинами (каспофунгином, микафунгином или анидулафунгином) (В-III).
51. У больных в критическом состоянии исходно вместо триазолов рекомендуется терапия эхинокандинами (В-III).
52. Из-за токсичности в качестве исходной терапии амфотерицин В не рекомендуется (В-II).
53. У новорожденных противогрибковую терапию следует начать при подозрении в отношении Candida spp. При выделении C.albicans приемлемым выбором является флюконазол (В-II).
Противоэнтерококковая терапия
Рекомендации
54. Антибактериальную терапию энтерококков следует назначить при выделении энтерококков у больных с инфекционным процессом, связанным с системой здравоохранения (В-III).
55. Эмпирическая терапия энтерококков рекомендуется пациентам с внутриабдоминальным инфекционным процессом, связанным с системой здравоохранения, в частности при послеоперационной инфекции, использовании цефалоспоринов в анамнезе или других антибиотиков, направленных на эрадикацию Enterococcus spp., при иммуносупрессии, заболеваниях клапанного аппарата сердца или наличии внутрисосудистых протезов (В-II).
56. Исходная эмпирическая антибактериальная терапия энтерококков должна быть направлена на Enterococcus faecalis. К антибиотикам, которые могут быть использованы для эрадикации этих возбудителей, на основе определения чувствительности конкретных изолятов, относятся ампициллин, пиперациллин-тазобактам, ванкомицин (В-III).
57. Эмпирическая терапия ванкомицин-резистентного Enterococcus faecium не рекомендуется, если только больной не расценивается, как имеющий очень высокий риск такого микроорганизма, например, реципиент с трансплантацией печени и внутриабдоминальным инфекционным процессом, источником которого является гепатобилиарный тракт, или пациент с известной колонизацией ванкомицин-резистентным E.faecium (В-III).
Терапия MRSA
Рекомендации
58. Эмпирическое покрытие антибиотиком MRSA следует обеспечить у больного с внутриабдоминальным инфекционным процессом, связанным с системой здравоохранения, при том, что известно о колонизации больного данным микроорганизмом, или при риске такой инфекции в связи с тем, что микроорганизм стал причиной неэффективности предшествующей терапии на фоне обширного использования антибиотиков (В-II).
59. Для терапии подозреваемой или доказанной связи внутриабдоминального инфекционного процесса с MRSA рекомендуется ванкомицин (А-III).
Краткое изложение научных фактов
Инфекционный процесс, связанный с системой здравоохранения, – новый термин, затрагивающий спектр взрослых больных, которые имели тесный контакт с подразделениями стационара для оказания помощи при острых состояниях или пребывают в подразделениях помощи при хронических состояниях (97). Эти факторы увеличивают у них риск инфекции в связи с полирезистентными микроорганизмами. В данном руководстве определение инфекции, связанной с системой здравоохранения, дано в соответствии с Klevens и соавт. (97). “Инфекционный процесс, связанный с системой здравоохранения” включает инфекционный процесс “внебольничного происхождения” и “внутрибольничного происхождения”. Инфекционный процесс, связанный с системой здравоохранения, внебольничного генеза относится к больным, которые на момент оказания помощи имеют, как минимум, один из следующих факторов риска: 1. Наличие инвазивного устройства на момент госпитализации, 2. В анамнезе инфекционный процесс или колонизация MRSA, 3. В анамнезе операция, госпитализация, диализ или нахождение в подразделениях для длительного оказания помощи в интервале времени 12 мес до микробиологического исследования. К инфекционному процессу госпитального происхождения относятся случаи положительного микробиологического исследования изолята из области, которая в норме стерильна; изолят отобран через 48 ч и более от момента госпитализации. У этих пациентов может также иметь место =>1 из факторов риска инфекционного процесса, связанного с системой здравоохранения, внебольничного генеза.
Инфекционный процесс, связанный с системой здравоохранения, обычно вызывается более резистентной флорой, которая может включать в себя неферментирующие грамотрицательные P.aeruginosa и Acinetobacter spp., Klebsiella и E.coli, вырабатывающие b-лактамазы расширенного спектра действия, Enterobacter spp., Proteus spp., MRSA, энтерококки, Candida spp. (52, 98–100). Для купирования таких инфекционных процессов рекомендуются комбинированные режимы антибактериальной терапии, поскольку адекватная эмпирическая терапия выявляется значимым фактором, влияющим на послеоперационные осложнения и летальный исход (52). Подобно инфекционному процессу, связанному с системой здравоохранения, неэффективность адекватной эрадикации резистентных микроорганизмов сопровождается увеличением летального исхода (101–103). Локальный микробиологический паспорт нозокомиальных изолятов сказывается на выборе эмпирической терапии, в лечение необходимо внести коррекцию в соответствии с результатами полного микробиологического исследования инфицированного экссудата.
При инфекционном процессе, развивающимся после плановой или ургентной операции, обычно встречается более резистентная флора (52). Регистрируемые микроорганизмы аналогичны тем, которые наблюдаются при других нозокомиальных инфекциях, при этом анаэробы не являются частым источником резистентных микроорганизмов. Выбор антибиотиков следовало бы скорректировать в соответствии с известной нозокомиальной флорой, характерной для лечебного учреждения, где у больного развивался инфекционный процесс.
Инфекционный процесс, вызванный Candida spp., стал предметом рассмотрения недавно опубликованного руководства IDSA (104). C.albicans или другие грибы выделяются при микробиологическом исследовании культур примерно у 20% больных с острыми перфорациями желудочно-кишечного тракта. Даже при выделении грибов, противогрибковые препараты не являются необходимыми для взрослых, если только больной в анамнезе не получал иммуносупрессанты по поводу онкологического заболевания, имела место перфорация язвы желудка на фоне препаратов, подавляющих образование кислоты, на фоне опухоли, трансплантации, воспалительных заболеваний, послеоперационных или рецидивирующих внутриабдоминальных инфекций (104–106). У новорожденных с некротическим энтероколитом Candida spp. встречается не часто и в таких случаях наиболее вероятно представляет истинный патоген в сравнении с ситуациями, которые обычно имеют место у исходно практически здоровых взрослых.
В таких случаях Candida spp. сопровождается увеличением летальности (98). Больные с внутриабдоминальным инфекционным процессом, связанным с системой здравоохранения, обладают более высоким риском перитонита, обусловленного Candida spp., в частности в случаях рецидивирующих перфораций желудочно-кишечного тракта или хирургического лечения инфекций поджелудочной железы (104–106). Упреждающая противогрибковая терапия флюконазолом может уменьшать частоту кандидозного перитонита у таких больных высокого риска (107, 108).
Представители Candida spp., выделяемых при кандидемии и кандидозных перитонитах, эволюционируют (109). В силу характерной для C.albicans высокой чувствительности к флюконазолу частота его встречаемости уменьшается, в несколько большей степени чаще встречаются Candida glabrata и другие представители. Эти результаты в комбинации с фактом частого использования профилактики флуконазолом в отделениях интенсивной терапии и реанимации предполагает эмпирическое использование эхинокандинов (каспофунгина, анидулафунгина, мифунгина) (110–114).
Определенные группы больных обладают особенно высоким риском плохого исхода в связи с инфицированием энтерококками: 1. Больные с иммуносупрессией, 2. Пациенты с послеоперационными перитонитами, связанными с системой здравоохранения, 3. Больные с тяжелым сепсисом абдоминального происхождения, ранее получавшими цефалоспорины и другие антибиотики широкого спектра действия, предназначенными для эрадикации Enterococcus spp., 4. Больные с перитонитом и заболеваниями клапанов сердца или внутрисосудистыми протезами, что относит таких больных в группу высокого риска эндокардитов (5, 99, 100, 115).
Enterococcus spp. чаще всего выделяются у больных с внутриабдоминальным инфекционным процессом, связанным с системой здравоохранения, в частности у больных с послеоперационными инфекциями; выделение этих возбудителей является фактором риска неэффективности терапии и летального исхода (116, 117). Таким образом, у больных с внутриабдоминальным инфекционным процессом, связанным с системой здравоохранения, включая послеоперационное инфицирование, рациональным возможным шагом было бы включение в эмпирическую терапию препаратов, оказывающих влияние на Enterococcus spp., до получения результатов окончательного микробиологического исследования. Препаратами, которые обладают активностью в отношении этого класса микроорганизмов, являются ампициллин и ванкомицин. Их можно добавить к схемам препаратов, лишенных антиэнтерококковой активности. Детализированы специфические факторы риска ванкомицин-резистентного энтерококка (118–121). Эти факторы сконцентрированы на эпидемических механизмах переноса микроорганизма от других колонизированных или инфицированных больных.
У больных с послеоперационным инфекционным процессом, инфицированием поджелудочной железы, рецидивирующим перитонитом выделяется MRSA (122, 123). MRSA не часто выделяют у больных с внутриабдоминальным инфекционным процессом внебольничного происхождения. Отсутствуют специфические данные по предпочтению выбора антибиотиков при лечении внутриабдоминальных инфекционных процессов в связи с MRSA. В целом, для терапии инфекций, связанных с этим микроорганизмом, продолжает использоваться ванкомицин. Другие антибиотики, включая хинупристин-дальфопристин, линезолид, даптомицин, тигециклин, in vitro обладают активностью в отношении MRSA, но существует всего несколько опубликованных данных относительно их эффективности в лечении больных с внутриабдоминальным инфекционным процессом. Таким образом, ванкомицин должен оставаться препаратом первой линии, использование других препаратов ограничено ситуациями, при которых ванкомицин не может быть использован вследствие тяжелых побочных реакций или когда исходная терапия ванкомицином расценивается как неэффективная.
IX. Какие диагностические и антибактериальные стратегии приемлемы при остром холецистите и холангите?
Рекомендации
60. Ультразвуковое исследование является первым методом визуализации при подозрении острого холецистита или холангита (А-I).
61. При подозрении инфицирования, острого холецистита или холангита следует назначить антибактериальную терапию в соответствии с рекомендациями в табл. 2. При этом терапия анаэробов не показана, за исключением случаев билиарноинтенстинального анастомоза (В-II).
62. Больным, которым выполняют холецистэктомию по поводу острого холецистита, необходимо назначить антибактериальную терапию с ее прекращением в течение 24 ч, за исключением случаев обоснованных данных в отношении распространения инфекционного процесса за пределы стенки желчного пузыря (В-II).
Табл. 2. Препараты и схемы, которые могут быть использованы для исходной эмпирической терапии билиарного инфицирования у взрослых
|
Инфекция |
Схема |
| Внебольничный острый холецистит умеренной-средней степени тяжести | Цефазолин, цефуроксим или цефтриаксон |
| Внебольничный острый холецистит с тяжелыми физиологическими нарушениями, на фоне преклонного возраста или состояния иммуносупрессии | Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем, пиперациллин-тазобактам, ципрофлоксацин, левофлоксацин или цефепим, каждый в комбинации с метронидазолом а |
| Острый холангит как осложнение билио-кишечного анастомоза любой тяжести | Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем, пиперациллин-тазобактам, ципрофлоксацин, левофлоксацин или цефепим, каждый в комбинации с метронидазолом а |
| Билиарная инфекция любой тяжести, связанная с системой здравоохранения | Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем, пиперациллин-тазобактам, ципрофлоксацин, левофлоксацин или цефепим, каждый в комбинации с метронидазолом, ванкомицин добавляют к каждой схеме а |
а Вследствие растущей резистентности Escherichia coli к фторхинолонам необходим анализ чувствительности микроорганизма в регионе и при наличии чувствительности выделенного возбудителя
Краткое изложение научных фактов
Ранее опубликованы руководства по терапии острого холецистита и острого холангита (124–128). В них приведены рекомендации использовать ультразвуковое исследование брюшной полости и гепатобилиарную сцинтиграфию. Ультразвуковое исследование выявляет холелитиаз примерно у 98% больных. Острый калькулезный холецистит диагностируется рентгенрадиологически при одновременном наличии утолщения стенки желчного пузыря (=> 5 мм), выпота вокруг желчного пузыря или непосредственном напряжении пузыря, когда датчик “отталкивается” желчным пузырем (ультразвуковой симптом Мерфи). В исследовании 497 больных с подозрением в отношении острого холецистита положительное предсказывающее значение наличия камней и положительного ультразвукового симптома Мерфи составило 92%, положительное предсказывающее значение камней и утолщения стенки желчного пузыря – 95% (129). Отрицательное предсказывающее значение отсутствия камней в сочетании с нормальным состоянием стенки желчного пузыря или отрицательным симптомом Мерфи составило 95%. Гепатобилиарная сцинтиграфия базируется на внутривенном введении аналога иминодиацетиловой кислоты, имеющей метку технецием, которая выделяется в желчь. Отсутствие заполнения желчного пузыря в течение 60 мин после применения радиоактивной метки свидетельствует об обструкции пузырного протока, чувствительность для острого холецистита 80–90%.
Обсуждение времени оперативного вмешательства по поводу острого холецистита или холангита выходит за пределы данных рекомендаций. Правильно выбранный временной интервал зависит от остроты процесса и наличия данных за инфекционный процесс. В любом случае отсутствуют научно обоснованные данные в поддержку улучшения исходов при использовании антибиотиков, экскретируемых печенью.
X. Какие схемы антибактериальной терапии приемлемы для детей с внебольничным внутриабдоминальным инфекционным процессом?
Рекомендации
64. Повсеместное использование препаратов широкого спектра не показано всем детям с лихорадкой и болью в брюшной полости с низким подозрением в отношении осложненного аппендицита или других острых внутриабдоминальных инфекционных процессов (В-III).
65. Выбор конкретной антибактериальной терапии ребенка с осложненным внутриабдоминальным инфекционным процессом следует основывать на анализе происхождения инфекционного процесса (внебольничный/связанный с системой здравоохранения), тяжести заболевания, безопасности препарата для отдельных возрастных групп детей (А-II).
66. К приемлемым режимам антибиотиков широкого спектра для детей с осложненным внутриабдоминальным инфекционным процессом относятся режимы на основе аминогликозидов, карбапенема (имипенема, меропенема или эртапенема), комбинации b-лактам/b-лактамазный ингибитор (пиперациллин-тазобактам или тикарциллин-клавуланат) или цефалоспоринов последних поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим или цефепим) в сочетании с метронидазолом (табл. 3 и табл. 4) (В-II).
Табл. 3. Препараты и возможные схемы их использования для исходного эмпирического лечения экстрабилиарных осложненных внутриабдоминальных инфекционных процессов
|
Схема |
Внебольничный инфекционный процесс у детей |
Внебольничный инфекционный процесс у взрослых |
|
|
Степень тяжести умеренная-средняя: перфорированный или абсцедирующий аппендицит или иные инфекционные процесс |
Высокий риск или тяжесть: тяжелой степени физиологические отклонения, преклонный возраст, иммуносупрессивное состояния |
||
| Один препарат | Эртапенем, меропенем, имипенем-циластатин, тикарциллин-клавулановая кислота, пиперациллин-тазобактам | Цефокситин, эртапенем, моксифлоксацин, тигециклин, тикарциллин-клавуланавая кислота | Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем, пиперациллин-тазобактам |
| Комбинация | Цефтриаксон, цефотаксим, цефепим или цефтазидлим в комбинации с метронидазолом или клиндамицином с или без ампициллин | Цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, ципрофлоксацин или левофлоксацин в комбинации с метронидазолом а | Цефепим, цефтазидим, ципрофлоксацин или левофлоксацин в комбинации с метронидазолом а |
а Поскольку прогрессирует резистентность Escherichia coli к фторхинолонам, необходимо сопоставление с профилем чувствительности в регионе или по возможности с чувствительностью выделенного микроорганизма
Табл. 4. Исходные дозы антибиотиков для терапии осложненных внутриабдоминальных инфекционных процессов у детей
|
Антибиотик, возраст |
Доза а |
Частота введения |
| Амикацин б |
15–22,5 мг/кг/сут |
Каждые 8–24 ч |
| Натриевая соль ампициллина в |
200 мг/кг/сут |
Каждые 6 ч |
| Ампициллин-сульбактам в |
200 мг/кг/сут по ампициллину |
Каждые 6 ч |
| Азтреонам в |
90–120 мг/кг/сут |
Каждые 6–8 ч |
| Цефепим в |
100 мг/кг/сут |
Каждые 12 ч |
| Цефотаксим в |
150–200 мг/кг/сут |
Каждые 6–8 ч |
| Цефотетан в |
40–80 мг/кг/сут |
Каждые 12 ч |
| Цефокситин в |
160 мг/кг/сут |
Каждые 4–6 ч |
| Цефтазидим в |
150 мг/кг/сут |
Каждые 8 ч |
| Цефтриаксон в |
50–75 мг/кг/сут |
Каждые 12–24 ч |
| Цефуроксим в |
150 мг/кг/сут |
Каждые 6–8 ч |
| Ципрофлоксацин |
20–30 мг/кг/сут |
Каждые 12 ч |
| Клиндамицин |
20–40 мг/кг/сут |
Каждые 6–8 ч |
| Эртапенем 3 мес–12 лет |
15 мг/кг два раза в сут (не превышать 1 г/сут) |
Каждые 12 ч |
| Эртапенем ≥ 13 лет |
1 г/сут |
Каждые 24 ч |
| Гентамицин б |
3–7,5 мг/кг/сут |
Каждые 2–4 ч |
| Имипенем-циластатин в |
60–100 мг/кг/сут |
Каждые 6 ч |
| Меропенем в |
60 мг/кг/сут |
Каждые 8 ч |
| Метронидазол |
30–40 мг/кг/сут |
Каждые 8 ч |
| Пиперациллин-тазобактам в |
200–300 мг/кг/сут по пиперациллину |
Каждые 6–8 ч |
| Тикарциллин-клавуланат в |
200–300 мг/кг/сут по тикарциллину |
Каждые 4–6 ч |
| Тобрамицин б |
3,0–7,5 мг/кг/сут |
Каждые 8–24 ч |
| Ванкомицин б |
40 мг/кг/сут в виде инфузии 1 ч |
Каждые 6–8 ч |
а Дозы основаны на нормальной функции почек и печени. Дозы в мг/кг следует привязать к общей массе тела. Дополнительную информацию о дозах у детей можно получить (186–188)
б Следует мониторировать концентрацию антибиотика в сыворотке и функцию почек
в Дозу b-лактамов следует увеличить до максимально возможной при возможности наличия недренированного внутриабдоминального абсцесса
67. У детей с тяжелыми реакциями на b-лактамы рекомендуются ципрофлоксацин + метронидазол (В-III).
68. Для терапии некротического энтероколита у новорожденных используется инфузионная терапия, внутривенно вводимые антибиотики широкого спектра действия (с возможным включением противогрибковых препаратов), декомпрессия кишечника. Ургентные или неотложные оперативные вмешательства (лапаротомия или чрескожное дренирование) следует выполнять при наличии данных за перфорацию кишечника. Необходимо получить результаты окраски по Граму и микробиологического исследования культур материала, отобранного во время операции (В-III).
69. К антибиотикам широкого спектра, которые могут оказать помощь новорожденным в таком состоянии, относятся ампициллин, гентамицин и метронидазол; ампициллин, цефотаксим и метронидазол; или меропенем. Ванкомицин может быть использован вместо ампициллина при подозрении MRSA или резистентного к ампициллину энтерококка. Флюконазол или амфотерицин В следует использовать, если при окраске по Граму или микробиологическом исследовании культур изолятов, отобранных во время операции, выявлены данные в поддержку грибковой инфекции (В-II).
Краткое изложение научных фактов
Данные рекомендации не имеют отношения к билиарной инфекции у детей. Хотя кишечные грамотрицательные микроорганизмы и анаэробы, включая B.fragilis, выделяются чаще всего, у 35% детей и более из центров Северной Америки, Азии, Европы показано увеличивающаяся роль Pseudomonas (65, 66, 68). Эмпирическая терапия препаратами широкого спектра у детей с клиническими и данными визуализации перфорированного аппендицита с перитонитом приемлема с использованием карбапенемов (имипенема или меропенема), пиперациллин-тазобактама, тикарциллин-клавуланата или цефалоспоринами широкого спектра действия (цефотаксимом, цефтриаксоном, цефтазидимом или цефепимом) с метронидазолом.
Схемы, основанные на применении аминогликозидов, использовались успешно для лечения осложненных внутриабдоминальных инфекционных процессов у детей в течение десятилетий. Схема из трех препаратов (гентамицина, ампициллина, клиндамицина [последний позже был заменен на метронидазол]) была наиболее часто используемой (130). Данный опыт расходился с практикой у взрослых, где сложности в достижении терапевтической концентрации при использовании режима дозирования
Тем не менее, имеет место сохраняющаяся тенденция к сокращению использования схем на основе аминогликозидов при аппендиците у детей (130). В большей степени это обусловлено меньшим количеством инъекций при других схемах. Ретроспективные, исторические, случай-контроль одноцентровые исследования изучали различные клинические и финансовые исходы традиционных режимов из трех препаратов на основе аминогликозидов, сравнивали с режимами без аминогликозидов и выявили, как минимум, сопоставимую эффективность (131–133). Недавно был закончен крупный анализ данных состояния на момент выписки из стационара (n=8545) из информационной базы данных здравоохранения детского возраста 32 детских стационаров в США. Он выявил существенное улучшение с точки зрения продолжительности госпитализации, финансовых затрат на приобретение медикаментов, финансовых затрат на лечение в стационаре на фоне отсутствия частоты повторных госпитализаций в стационар среди детей, получавших монотерапию, в сравнении с теми, которым назначали традиционную терапию тремя антибиотиками (130).
У детей гипертермия и боль в брюшной полости являются часто встречаемыми жалобами. Агрессивная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра не обоснована у каждого ребенка, исследуемого по поводу аппендицита. В таких случаях эмпирическая терапия препаратами с менее широким спектром (такими как цефокситином) приемлема на протяжении периода исследования и наблюдения. Такая терапия достаточна для окончательно назначаемого лечения подтвержденного перфорированного аппендицита, особенно при условии сохраненной чувствительности всех микроорганизмов (130,134).
Терапия детей с осложненным внутриабдоминальным инфекционным процессом сдерживается опасениями в отношении безопасности. Тетрациклины (такие как тигециклин) противопоказаны для терапии инфекционных процессов у детей в возрасте < 8 лет (135). Парентерально вводимые фторхинолоны не рекомендуются повсеместно для лечения инфекционных процессов в случаях существования альтернативных препаратов с аналогичной эффективностью (136).
Некоторыми детскими центрами в настоящее время обеспечивается амбулаторная парентеральная терапия выздоравливающих детей с осложненным аппендицитом, у которых, в соответствии с точкой зрения лечащего врача, имеет место существенный риск остаточного инфекционного процесса (74). Пероральная терапия реконвалесцентов у детей охарактеризована в меньшей степени, но возможна у ребенка при вероятности положительного результата от ее использования и переносимости продолжающейся пероральной терапии антибиотиками (137). Могут быть эффективными пероральные цефалоспорины второй или третьей генерации в комбинации с препаратом, действующим на анаэробы, таким как метронидазол (65). Из-за растущей резистентности B. fragilis к клиндамицину этот препарат дольше не может рекомендоваться для повсеместного использования у взрослых или детей. Пероральный ципрофлоксацин может использоваться для терапии реконвалесцентов среди детей с инфекционным процессом, вызванным Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Citrobacter ssp. при условии их чувствительности к препарату, поскольку другие пероральные препараты, эффективные в отношении данных патогенов, при внутриабдоминальных инфекционных процессах не исследовались.
Некротический энтероколит главным образом развивается у недоношенных новорожденных и доношенных новорожденных с иными вызывающими стресс заболеваниями (138). Тремя компонентами, нуждающимися для развития заболевания, являются наличие субстрата для бактериального роста (питания), инфекта (обычно микроорганизма) и фактора, повреждающего кишечник, такого как сниженный кровоток в кишечнике или его сегменте (139). Это может вести к повреждению слизистой, кишечному пневматозу, бактериальному разрастанию, сепсису. Может развиваться более значительное поражение кишечника, а также перфорация кишки.
Традиционными проявлениями являются увеличение частоты эпизодов апноэ и брадикардии с последующим вздутием брюшной полости, кровянистым стулом, желудочное содержимое с примесью желчи (140). Возможно также наличие газа в области воротной вены. Возможно появление локальных эритем на брюшной стенке. Возможно также появление симптомов сепсиса, таких как тромбоцитопения и нейтропения; при ишемии кишечника может также развиваться ацидоз.
У новорожденных с очень малой массой тела при рождении в случае перфорации кишечника вместо немедленной операции может использоваться дренирование брюшной полости (141). Некоторые детские хирурги поддерживают такой подход только как опциональный метод лечения в комбинации с применением антибиотиков. Другие детские хирурги используют дренирование только как временный метод или не используют вообще. Обычно оперативное вмешательство включает в себя резекцию кишечника с формированием стомы или реанастомоза.
Частота выживаемости при некротическом энтероколите приближается к 95%, если только некротический энтероколит не распространяется на весь кишечник, что развивается в 25% случаев и сопровождается летальностью 40–90%. Нехирургическое лечение некротического энтероколита успешно примерно в 70% (142).
По Solomkin J.S., Mazuski J.E., Bradley J.S. et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Disease Society of America // Clinical Infectious Disease. – 2010. – V. 50. – P. 133–164.
Проф. Беляев А.В.
См. также Диагностика и лечение внутриабдоминального инфекционного процесса у взрослых и детей (СЩА, 2010 г.). Введение, раздел I, II, III, IV далее
См. также Диагностика и лечение внутриабдоминального инфекционного процесса у взрослых и детей (США, 2010 г.). Раздел V, VI, VII далее