Ультразвуковое исследование (УЗИ) рутинно используется в отделениях интенсивной терапии и реанимации многих лечебных учреждений во всем мире, где зачастую рассматривается как исходный диагностический шаг. Но часто реаниматолог сталкивается со сложностями в обеспечении необходимой подготовки. Одним из препятствий является то, что обучение не включено в стандартную программу подготовки по интенсивной терапии. Это стало основанием тому, чтобы Европейская Ассоциация интенсивистов выступила с инициативой и предложила 11 ассоциациям всего мира прислать одного или двух экспертов в области УЗИ для принятия участия в работе круглого стола. В работе приняло участие 29 экспертов, которые собрались во время 23-го ежегодного конгресса Европейской Ассоциации интенсивистов. Был подготовлен рабочий документ. Он поддержан 13 ассоциациями интенсивистов всего мира. Окончательный документ опубликован в Intensive Care Medicine (Expert Round Table on Ultrasound in ICU. International expert statement on training standards for critical care ultrasonography // Intensive Care Med. – 2011. – V. 37. – P. 1077 – 1083).
Основной решения Европейской Ассоциации интенсивистов стали исходные рекомендации Ассоциации реаниматологов Франции и Американского Колледжа пульмонологов Америки (Mayo P.H. et al. American College of Chest Physicians/La Societe de Reanimation de Langue Francaise statement on competence in critical care ultrasonography // Chest. – 2009. – V. 135. – P. 1050 – 1060) [Примечание: American College of Chest Physicians – Американская ассоциация, которая интенсивно занимается вопросами интенсивной терапии и разработала целую серию согласительных документов наднационального уровня].
Европейская Ассоциация интенсивистов пришла к заключениям:
1. Базовый уровень эхокардиографии и подготовка по общему УЗИ должны стать составной частью обучения любого врача отделения интенсивной терапии;
2. Продвинутый уровень эхокардиографии является желательным компонентом подготовки врача отделения интенсивной терапии.
Подготовка по общему ультразвуковому исследованию в интенсивной терапии и базовому уровню эхокардиографии
1. Теоретическая программа. Курс должен удовлетворять задачам, ранее описанным в выше упомянутых рекомендациях Ассоциации реаниматологов Франции и Американского Колледжа пульмонологов Америки. На каждый курс (общее ультразвуковое исследование и базовый уровень эхокардиографии) необходимо выделять по 10 часов, которые необходимо разделить между лекционной и практической формой обучения (100% согласие экспертов).
2. Формат теоретической подготовки. Каждый из форматов (стандартный лекционный и дистанционный) имеет свои преимущества. Поэтому в идеале необходимо, чтобы были доступными оба формата (100% согласие). Лекции должны включать общетеоретический материал и иллюстрации из практики.
3. Необходимое количество исследований, которое должен выполнить обучающийся. По данному вопросу консенсуса не достигнуто. Данные литературы относительно общего ультразвукового исследования в интенсивной терапии отсутствуют. Что касается базового уровня эхокардиографии, анализ литературных сообщений позволяет прийти к заключению, что приемлемой целью достижения подготовки является 30 полностью контролируемых со стороны опытного наставника трансторакальных эхокардиографических исследований. Обучение трансторакальной эхокардиогрфии предпочтительно следует обеспечивать у пациентов в нестабильном состоянии.
4. Сколько случаев конкретного клинического синдрома должен выявить обучающийся. По данному вопросу консенсуса нет. Невозможно, чтобы каждый обучающийся за время своей подготовки столкнулся со всеми значимыми с клинической точки зрения ситуациями. Поэтому набор всех значимых патологических изображений с одновременными клиническими сценариями должен стать частью курса обучения.
5. Есть ли место для практической подготовки при обследовании здоровых волонтеров. Во время исходной практической подготовки обследование здоровых волонтеров является удобным и эффективным методом обучения ключевым элементам исследования (манипуляция датчиком, стандартное изображение, ориентация в пространстве, анатомия в норме) (100% согласие).
6. Каков должен быть формат документирования овладения визуализацией и ее интерпретации. Каждый обучающийся должен вести журнал учета, в который необходимо включать данные о выполненных ультразвуковых исследованиях и/или интерпретации. Обучающиеся должны оформлять письменные отчеты об интерпретации изображений, которые должны быть подписаны и обучающимся, и преподавателем с подтверждением, что данные были проконтролированы врачом, который специализирован в ультразвуковом исследовании (100% согласие).
7. Где должна осуществляться практическая подготовка и кто должен руководить овладением визуализацией и интерпретацией. Исходно обучающийся на практике может использовать нормальные модели под контролем руководителя в отделении, занимающегося практической реализацией ультразвукового исследования. Кроме этого, обучающийся нуждается в компонентах обучения у постели пациента в отделении интенсивной терапии и реанимации под непосредственным контролем компетентного руководителя. Руководителем должен быть местный квалифицированный врач, который регулярно выполняет ультразвуковые исследования и эхокардиографию в отделении интенсивной терапии (100% согласие). Крайне необходимо, чтобы в каждом отделении интенсивной терапии, где идет процесс обучения, был доступен необходимый для этого аппарат.
8. Должен ли обучающийся базовому уровню эхокардиографии быть ограничен трансторакальной эхокардиографией или необходимо в программу обучения включить транспищеводную эхокардиогрфию. Базовый уровень эхокардиографии в основном базируется на трансторакальном исследовании. Обучение транспищеводной эхокардиографии является опциональной составляющей базового уровня подготовки базовому уровню эхокардиографии.
9. Нуждается ли базовый уровень эхокардиографии и общая ультразвуковая диагностика в сертификации. С формальной точки зрения потребности нет (100% согласие), но доступно в ряде стран. Наличие подготовки необходимо включать в учебный план подготовки любого интенсивиста.
Приобретение знаний продвинутого уровня эхокардиографии в интенсивной терапии
Интенсивист, который хочет достичь необходимого уровня знаний продвинутого уровня эхокардиографии, исходно должен пройти подготовку по базовому курсу.
Теоретическая программа. Курс должен удовлетворять задачам, ранее описанным в выше упомянутых рекомендациях Ассоциации реаниматологов Франции и Американского Колледжа пульмонологов Америки. Минимально необходимо 40 ч обучения, которые делят между лекционной формой обучения и практическими занятиями (100% согласие).
Проф. Беляев А.В.