XI. Что составляет основу выбора адекватной дозы антибиотика?
Рекомендации
70. Эмпирическая терапия больных с осложненным внутриабдоминальным инфекционным процессом нуждается в использовании антибиотиков в оптимальных дозах для обеспечения максимальной эффективности, минимальной токсичности, уменьшения антибактериальной резистентности (табл. 1, табл. 2) (В-III).
Табл. 1. Исходные дозы антибиотиков для терапии осложненных внутриабдоминальных инфекционных процессов у детей
|
Антибиотик, возраст |
Доза а |
Частота введения |
| Амикацин б |
15–22,5 мг/кг/сут |
Каждые 8–24 ч |
| Натриевая соль ампициллина в |
200 мг/кг/сут |
Каждые 6 ч |
| Ампициллин-сульбактам в |
200 мг/кг/сут по ампициллину |
Каждые 6 ч |
| Азтреонам в |
90–120 мг/кг/сут |
Каждые 6–8 ч |
| Цефепим в |
100 мг/кг/сут |
Каждые 12 ч |
| Цефотаксим в |
150–200 мг/кг/сут |
Каждые 6–8 ч |
| Цефотетан в |
40–80 мг/кг/сут |
Каждые 12 ч |
| Цефокситин в |
160 мг/кг/сут |
Каждые 4–6 ч |
| Цефтазидим в |
150 мг/кг/сут |
Каждые 8 ч |
| Цефтриаксон в |
50–75 мг/кг/сут |
Каждые 12–24 ч |
| Цефуроксим в |
150 мг/кг/сут |
Каждые 6–8 ч |
| Ципрофлоксацин |
20–30 мг/кг/сут |
Каждые 12 ч |
| Клиндамицин |
20–40 мг/кг/сут |
Каждые 6–8 ч |
| Эртапенем 3 мес–12 лет |
15 мг/кг два раза в сут (не превышать 1 г/сут) |
Каждые 12 ч |
| Эртапенем ≥ 13 лет |
1 г/сут |
Каждые 24 ч |
| Гентамицин б |
3–7,5 мг/кг/сут |
Каждые 2–4 ч |
| Имипенем-циластатин в |
60–100 мг/кг/сут |
Каждые 6 ч |
| Меропенем в |
60 мг/кг/сут |
Каждые 8 ч |
| Метронидазол |
30–40 мг/кг/сут |
Каждые 8 ч |
| Пиперациллин-тазобактам в |
200–300 мг/кг/сут по пиперациллину |
Каждые 6–8 ч |
| Тикарциллин-клавуланат в |
200–300 мг/кг/сут по тикарциллину |
Каждые 4–6 ч |
| Тобрамицин б |
3,0–7,5 мг/кг/сут |
Каждые 8–24 ч |
| Ванкомицин б |
40 мг/кг/сут в виде инфузии 1 ч |
Каждые 6–8 ч |
а Дозы основаны на нормальной функции почек и печени. Дозы в мг/кг следует привязать к общей массе тела. Дополнительную информацию о дозах у детей можно получить (186–188)
б Следует мониторировать концентрацию антибиотика в сыворотке и функцию почек
в Дозу b-лактамов следует увеличить до максимально возможной при возможности наличия недренированного внутриабдоминального абсцесса
Табл. 2. Исходные дозы антибиотиков для внутривенного введения при эмпирическом лечении осложненных внутриабдоминальных инфекционных процессов у взрослых
|
Антибиотик |
Доза для взрослых а |
|
b-лактам/b-лактамазный ингибитор |
|
| Пиперациллин-тазобактам |
3,375 г каждые 6 ч б |
| Тикарциллин-клавуланат |
3,1 г каждые 6 ч; FDA указания – 200 мг/кг/сут в равномерных дозах каждые 6 ч при инфекционных процессах средней тяжести и 300 мг/кг/сут в равномерных дозах каждые 4 ч при инфекционных процессах тяжелой степени |
|
Карбапенемы |
|
| Дорипенем |
500 мг каждые 8 ч |
| Эртапенем |
1 г каждые 24 ч |
| Имипенем / циластатин |
500 мг каждые 6 ч или 1 г каждые 8 ч |
| Меропенем |
1 каждые 8 ч |
|
Цефалоспорины |
|
| Цефазолин |
1–2 г каждые 8 ч |
| Цефепим |
2 г каждые 8–12 ч |
| Цефотаксим |
1 – 2 г каждые 6–8 ч |
| Цефокситин |
2 г каждые 6 ч |
| Цефтазидим |
2 г каждые 8 ч |
| Цефтриаксон |
1–2 г каждые 12–24 ч |
| Цефуроксим |
1,5 к каждые 8 ч |
|
Фторхинолоны |
|
| Ципрофлоксацин |
400 мг каждые 12 ч |
| Левофлоксацин |
750 мг каждые 24 ч |
| Моксифлоксацин |
400 мг каждые 24 ч |
|
Аминогликозиды |
|
| Гентамицин или тобрамицин |
5–7 мг/кг в |
| Амикацин |
15–20 мг/кг в каждые 24 ч г |
|
Другие препараты |
|
| Тигециклин |
100 мг изначальная доза, затем 50 мг каждые 12 ч |
| Метронидазол |
500 мг каждые 8–12 ч или 1500 мг каждые 24 ч |
| Азтреонам |
1–2 г каждые 6–8 ч |
| Ванкомицин |
15–20 мг/кг д каждые 8–12 ч г |
FDA – комитет по питанию и лекарственным соединениям США
а Выбор дозы основывается на нормальной функции почек и печени
б Для инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa, доза может быть увеличена до 3,375 г каждые 4 ч или 4,5 г каждые 6 ч
в Изначальный режим дозирования для аминогликозидов должен основываться на коррекции по массе тела
г Для индивидуального подбора доз следует мониторировать концентрацию препарата в крови
д Изначальный режим дозирования для ванкомицина должен основывать на показателе массы тела
71. Индивидуально подобранная доза аминогликозидов в соответствии с безжировой массой тела и расчетным объемом внеклеточной жидкости предпочтительнее для больных, получающих данные препараты для терапии внутриабдоминального инфекционного процесса (В-III).
Краткое изложение научных фактов
Исходные режимы дозирования препаратов для внутривенного введения у взрослых и детей и нормальной функцией почек и печени приведены в табл. 1 и 2 соответственно. В рекомендованных режимах приведены те дозы, эффективность которых была показана в клинических исследования. Они приемлемы для больных с внебольничными процессами умеренной и средней степени тяжести. Но полноценно при лечении инфекций тяжелой степени и/или нозокомиальных инфекций они не исследовались. При коррекции дозы у больных с нарушением функции почек или печени необходимо обратиться к инструкциям-вкладышам в упаковках препаратов и/или современным публикациям.
При выборе оптимальной дозы необходимо рассмотреть фармакокинетические-фармакодинамические свойства конкретного антибиотика (143). b-лактамные антибиотики обладают бактерицидной активностью, зависимой от времени, с минимальным постантибиотическим эффектом, за исключением влияния карбапенемов на P.aeruginosa. Наилучшим предиктором микробиологической и клинической ответной реакции на b-лактамные антибиотики является интервал времени, в течение которого несвязанная концентрация препарата превышает минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) конкретного микроорганизма (T>MIC). Оптимизация этого параметра при лечении тяжелого инфекционного процесса или для эрадикации микроорганизма с более высокими значения МИК может потребовать стратегий дозирования, которые включают более частое введение препарата, введение препарата в более высоких дозах или длительное (продолженное или постоянное) внутривенное введение b-лактамов с коротким периодом полуэлиминации в сравнении с дозами и интервалами между введениями, рекомендованными в инструкциях (144). В противоположность этому такие препараты, как фторхинолоны, аминогликозиды и метронидазол, обладают бактерицидной активностью, зависимой от концентрации, и постантибиотическим эффектом средней продолжительности. Для этих препаратов наилучшими предикторами микробиологической эффективности и клинической ответной реакции являются параметры, характеризующие концентрацию несвязанной части препарата: отношение или площади под кривой концентрация-время (AUC), или максимальной концентрации препарата (Сmax) к МИК для данного микроорганизма (fAUC:MIC и fCmax:MIC) (143). Менее частое введение таких препаратов в большой дозе (например, каждые 24 ч) может оптимизировать данные параметры и облегчить применение лекарственных средств за счет уменьшения количества введений в сутки.
Анализ дозы антибиотика также важен для больных в критическом состоянии и взрослых пациентов с ожирением. У таких категорий больных развиваются физиологические отклонения. Они могут сказываться на видимом объеме распределения и/или клиренсе наиболее часто используемых антибиотиков. Кроме этого, если расчет режима дозирования основывается на функции почек, а точный расчет клиренса креатинина по данным концентрации креатинина в крови и показателя массы тела, учитываемых в часто используемых расчетных формулах, затруднен, может потребоваться непосредственная регистрация клиренса креатинина. При использовании b-лактамов и аминогликозидов необходимо учитывать, что больные в критическом состоянии на ранних стадиях сепсиса могут иметь отклонения в водном балансе и находится в состоянии гиперметаболизма, что приводит к увеличению объема распределения и клиренса и снижению концентрацию антибиотика в крови (145, 146). По аналогии с этим у больных с ожирением регистрировалась более низкая концентрация цефалоспоринов и карбапенемов в крови. Данные о более низкой концентрации цефалоспоринов у больных с ожирением также были приведены в сообщениях о периоперативной антибиотикопрофилактике в хирургии (147, 148). Данные исследования позволяет считать, что у отдельных больных, у которых имеет место ожирение или они находятся в критическом состоянии с нарушением распределения и увеличенным клиренсом антибиотика, выделяемого из организма почками, может потребовать введение b-лактама в большей дозе и/или более часто. Исходный режим дозирования аминогликозидов и ванкомицина должен основываться на откорректированной массе тела и суммарной массе тела соответственно. Для индивидуального подбора доз аминогликозидов и ванкомицина у таких категорий больных рекомендуется мониторинг концентрации препарата в крови.
Существуют заслуживающие внимание данные, что в частности эффективно менее частое введение метронидазола. Нитроимидазолы обладают бактерицидной активностью благодаря тому, что токсические метаболиты вызывают повреждение ДНК. Резистентность (микробиологическая и клиническая) описывалась крайне редко. Заболевания печени ведут к уменьшению клиренса метронидазола, в таких случаях рекомендуется уменьшение дозы (149–152).
XII. Как следует использовать результаты микробиологического исследования для коррекции антибактериальной терапии?
Рекомендации
72. Пациенты с внебольничным внутриабдоминальным инфекционным процессом низкого риска не нуждаются в изменении терапии при адекватном клиническом ответе на вмешательства по контролю инфекционного процесса и изначальную терапию, даже если в последующем поступила информация о микроорганизме, который не подозревался и в лечении не учитывался (В-III).
73. Если резистентные микроорганизмы были выявлены на момент начала вмешательства и сохраняются симптомы инфекционного процесса, больным с заболеванием низкой степени риска рекомендуется патоген-целенаправленная терапия (В-III).
74. Результаты микробиологического исследования и чувствительности микроорганизма к антибиотикам при внебольничном инфекционном процессе высокой степени тяжести или инфекционном процессе, связанном с системой здравоохранения, следует основывать на анализе потенциала патогенности и плотности роста выявленного микроорганизма (В-III).
75. Микроорганизмы, выделенные из культуры крови, должны расцениваться как значимые, если они обладают установленным патогенным потенциалом или выявлены в двух и более культурах крови (А-I) или если они выделены в средней или большей концентрации из образцов, полученным из дренажей (В-III).
Краткое изложение научных фактов
У больных с внебольничным внутриабдоминальным инфекционным процессом эмпирическая антибактериальная терапия, направленная на преобладающие патогены, с определенной степенью вероятности должна вести к положительному исходу. Но если исходная антибактериальная терапия не покрывает возможные микроорганизмы, высоковероятна неэффективность назначенной терапии. Тем не менее, у большинства больных все равно удается достичь успешного результата при адекватном вмешательстве, направленном на контроль источника инфицирования, и эмпирической антибактериальной терапии колиформных и анаэробных микроорганизмов. Отсутствуют проспективные данные, свидетельствующие, что изменение терапии на основе результатов микробиологического исследования культур улучшит исходы у больных с инфекционным процессом, вызванным неподозреваемым или более резистентным микроорганизмом. Но более разумно откорректировать антибактериальную терапию у больных высокого риска, для которых последствия неэффективной терапии могут иметь огромное значение, и у больных низкого риска с сохраняющимися симптомами инфекционного процесса.
XIII. Какова приемлемая продолжительность терапии больных с осложненными внутриабдоминальными инфекционными процессами?
Рекомендации
76. Антибактериальная терапия установленного инфекционного процесса должна быть ограничена 4–7 сутками, если только не возникают сложности в достижении адекватного контроля над источником инфекции. Более продолжительная терапия не сопровождается улучшением исхода (В-III).
77. Для острой перфорации желудка и проксимального отдела тонкого кишечника при условии отсутствия антисекреторной терапии или онкологического процесса и при достижении контроля над источником инфицирования в течение 24 ч профилактическая антибактериальная терапия, направленная на аэробные грамположительные кокки, продолжительностью 24 ч является адекватной (В-II).
78. При отсроченной операции по поводу острой перфорации желудка и проксимального отдела тонкого кишечника, наличии опухоли желудка или антисекреторной терапии желудка следует обеспечивать антибактериальную терапию, покрывающую смешанную флору (например, наблюдаемую при осложненных инфекциях толстого кишечника) (В-III).
79. Травма кишечника, связанная с пенетрацией, тупой травмой или ятрогенной травмой, которые были ликвидированы в пределах 12 ч, и любая иная интраоперационная контаминация операционного поля кишечным содержимым нуждается в лечении антибиотиками на протяжении
80. Острый аппендицит без обоснованных данных за перфорацию, абсцесс или местный перитонит нуждается только в профилактическом применении препаратов узкого спектра, активных в отношении аэробных и факультативных и облигатных анаэробов; терапию следует прекратить в течение 24 ч (А-I).
81. Профилактическое назначение антибиотиков больным тяжелым некротическим панкреатитом до постановки диагноза инфицирования не рекомендуется (А-I).
Краткое изложение научных фактов
Существует достаточно большое количество отдельных антибиотиков и комбинаций препаратов, доступных для использования при осложненных внутриабдоминальных инфекционных процессах. Есть убедительные данные, что отсутствие или неадекватная эмпирическая и этиотропная антибактериальная терапия ведут как к увеличению неэффективности терапии, так и росту летальности (64, 67, 153–157). В противоположность этому ненужная терапия, терапия с избыточным антибактериальным спектром, длительная терапия несут свои собственные проблемы, включая финансовые. Могут развиваться пациент-специфические и препарат-специфические токсические эффекты терапии, включая суперинфекцию, колит, обусловленный Clostridium difficile, повреждение органов (158). Растут опасения о контаминации микроорганизмами с внутренней резистентностью, селективном антибактериальном прессе на резистентность в отделении, стационаре или на локальное сообщество людей (28, 159).
Данные, представленные в ранее опубликованных руководствах, позволяют считать, что длительность терапии не более 1 недели была адекватной для большинства больных с внутриабдоминальным инфицированием, за исключением пациентов с неадекватным контролем источника инфекции (9, 10, 160). В пределах этого окна разрешение клинических симптомов инфекционного процесса следует использовать для суждения о временной точке прекращения антибактериальной терапии. Риск последующей неэффективности терапии расценивается весьма низким у больных без клинических данных за инфекционный процесс на момент прекращения антибактериальной терапии (161, 162). Под этим обычно понимают, что у больного отсутствует лихорадочная реакция, количество белых клеток крови в пределах нормы, пациент переносит пероральное питание.
В ранее опубликованных руководствах также очерчен перечень состояний, для которых продолжительность терапии > 24 ч не считается необходимым. В таких случаях основной целью терапии является профилактика инфицирования зоны хирургического вмешательства, а не терапия установленного инфекционного процесса. К таким состояниям относятся оперированные травматическое или ятрогенное повреждение кишечника в пределах 12 ч, оперированные перфорации верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в пределах 24 ч, локализованные процессы, такие как неперфорированный аппендицит, холецистит, механическая непроходимость кишечника, инфаркт кишечника, при которых очаг воспаления или инфекционного процесса полностью элиминированы хирургическим вмешательством и отсутствует распространение инфекции за пределы данного органа.
Некоторые клиницисты для терапии больных с некротическим панкреатитом использовали антибактериальную терапию широкого спектра с целью предотвращения инфицирования зоны воспаления и, таким образом, улучшения исходов больных. Однако в руководстве по терапии тяжелого панкреатита авторы приходят к выводу, что такой подход на основе доступных данных не оправдан (4). Метаанализ исследований, выполненных в этой направлении, также показал, что положительные результаты были связаны с плохим дизайном исследования, исследования с хорошим дизайном не выявили положительного результата (163). Такой практический подход не рекомендуется без клинических или микробиологических данных за установленный инфекционный процесс у больных с некротическим панкреатитом. У таких больных с установленным инфицированием поджелудочной железы предпочтительными препаратами являются те, которые рекомендованы для использования при внебольничном инфицировании высокой степени тяжести или инфекционном процессе, связанном с системой здравоохранения (табл. 3 и табл. 4). Вследствие сложности в достижении адекватного контроля над источником у больных с инфицированной поджелудочной железой и перипанкреатической флегмоной может потребоваться более продолжительная терапия.
Табл. 3. Препараты и возможные схемы их использования для исходного эмпирического лечения экстрабилиарных осложненных внутриабдоминальных инфекционных процессов
|
Схема |
Внебольничный инфекционный процесс у детей |
Внебольничный инфекционный процесс у взрослых |
|
|
Степень тяжести умеренная-средняя: перфорированный или абсцедирующий аппендицит или иные инфекционные процесс |
Высокий риск или тяжесть: тяжелой степени физиологические отклонения, преклонный возраст, иммуносупрессивное состояния |
||
| Один препарат | Эртапенем, меропенем, имипенем-циластатин, тикарциллин-клавулановая кислота, пиперациллин-тазобактам | Цефокситин, эртапенем, моксифлоксацин, тигециклин, тикарциллин-клавуланавая кислота | Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем, пиперациллин-тазобактам |
| Комбинация | Цефтриаксон, цефотаксим, цефепим или цефтазидлим в комбинации с метронидазолом или клиндамицином с или без ампициллин | Цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, ципрофлоксацин или левофлоксацин в комбинации с метронидазолом а | Цефепим, цефтазидим, ципрофлоксацин или левофлоксацин в комбинации с метронидазолом а |
а Поскольку прогрессирует резистентность Escherichia coli к фторхинолонам, необходимо сопоставление с профилем чувствительности в регионе или по возможности с чувствительностью выделенного микроорганизма
Табл. 4. Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии осложненных инфекционных процессов, связанных с системой здравоохранения
|
Микроорганизмы, регистрируемые при инфекционных процессах, связанных с системой здравоохранения, в отдельно взятом лечебном учреждении |
Схема |
||||
|
Карбапенем а |
Пиперациллин-тазобактам |
Цефтазидим или цефепим в комбинации с метронидазолом |
Аминогликозид |
Ванкомицин |
|
| Резистентность Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriacease, образующие ESBL; Acinetobacter; другие полирезистентные грамотрицательные микроорганизмы |
Рекомендован |
Рекомендован |
Рекомендованы |
Не рекомендован |
Не рекомендован |
| Enterobacteriacease, образующие ESBL |
Рекомендован |
Рекомендован |
Не рекомендованы |
Рекомендован |
Не рекомендован |
| P. aeruginosa >20% резистентна к цефтазидиму |
Рекомендован |
Рекомендован |
Не рекомендованы |
Рекомендован |
Не рекомендован |
| MRSA |
Не рекомендован |
Не рекомендован |
Не рекомендованы |
Не рекомендован |
Рекомендован |
XIV. В каких случаях следует рассмотреть вопрос о пероральной или внебольничной антибактериальной терапии и какую схему следует использовать?
Рекомендации
82. У детей и взрослых при разрешении симптомов инфекционного процесса потребности в дальнейшей антибактериальной терапии нет.
83. У взрослых, выздоравливающих от внутриабдоминального инфекционного процесса, завершение курса антибактериальной терапии использованием пероральных форм моксифлоксацина, ципрофлоксацина + метронидазола, левофлоксацина + метронидазола, пероральных цефалоспоринов с метронидазолом или амоксициллин-клавуланатом (В-II) приемлемо в случаях переносимости перорального приема и в случаях, когда исследования чувствительности не выявили резистентности (В-II).
84. Если микробиологическим исследованием и регистрацией чувствительности выявлены микроорганизмы, которые чувствительны только к внутривенной терапии, такую терапию можно реализовать вне стационара (В-III).
85. У детей парентеральное применение антибиотиков во внебольничных условиях может быть рассмотрено, когда потребности в последующих дренирующих вмешательствах, вероятно, не потребуется, но сохраняются симптомы продолжающегося воспаления в контексте уменьшения лихорадочной реакции, контроля над болью, переносимости перорального приема жидкости и способности к передвижению (В-II).
86. Для пероральной ступенчатой терапии рекомендуются микробиологические исследования на момент выполнения дренирующего вмешательства для обеспечения возможности использовать максимально суженного спектра, хорошо переносимую, безопасную пероральную терапию. Цефалоспорины II или III поколения в комбинации с метронидазолом или амоксициллин-клавуланат могут быть вариантом выбора, если изолированные микроорганизмы чувствительны к данным препаратам. Фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин или левофлоксацин, могут использоваться для терапии чувствительных к ним Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Citrobacter spp. (B-III). В случаях использования ципрофлоксацина или левофлоксацина необходимо добавление метронидазола.
87. При наличии результатов чувствительности выделенных грамотрицательных аэробных и факультативных микроорганизмов их следует использовать в качестве руководства для выбора препарата у детей и взрослых (В-III).
88. Поскольку многие из больных, которым помощь оказывают без первичного вмешательства для контроля над источником, можно курировать во внебольничных условиях, рекомендованные пероральные режимы (см. рекомендации 83 и 86) могут быть также использованы или в виде исходной терапии, или в виде ступенчатой терапии вслед за исходной внутривенной антибактериальной терапией(В-III).
XV. Как оказывать помощь при подозрении в отношении неэффективности терапии?
Рекомендации
89. У больных с сохраняющими или рецидивирующими клиническими данными за внутриабдоминальный инфекционный процесс через 4–7 сут терапии необходимо выполнить соответствующие диагностические исследования. К ним относятся компьютерная томография или ультразвуковое исследование. Антибактериальную терапию, активную в отношении исходно идентифицированных микроорганизмов, следует продолжить (А-III).
90. Если у больного отсутствует удовлетворительная клиническая ответная реакция на микробиологически адекватную исходную эмпирическую антибактериальную терапию, его следует также обследовать в отношении внеабдоминальных источников инфекционного процесса и воспалительных процессов неинфекционного генеза.
91. У больного с отсутствием исходной ответной реакции и остающимся очагом инфекции необходимо выполнить микробиологическое исследование культур аэробоных и анаэробных микроорганизмов из одного образца, при условии, что он имеет достаточный объем (как минимум, 1,0 мл жидкости или ткани) и транспортируется в лабораторию в анаэробной транспортной системе (С-III). Введение 1–10 мл жидкости непосредственно в бутылочку с питательной средой для анаэробной культуры может повысить эффективность исследования.
Краткое изложение научных фактов
Больные с персистирующими или рецидивирующими симптомами раздражения брюшины, неэффективного восстановления нормальной функции кишечника, продолжающейся лихорадочной реакцией или лейкоцитозом обладают высоким риском внутриабдоминального или иной локализации инфекционного процесса, что может потребовать дополнительного вмешательства по обеспечению контроля над источником. В целом, больные с персистирующим или новым внутриабдоминальным инфекционным процессом, инфекционным процессом в пределах органа, поверхностным или глубоким инфицированием зоны хирургического вмешательства могут быть выявлены тщательным физикальным исследованием, дополненным соответствующими лабораторным исследованием и применением методов визуализации. КТ органов брюшной полости обычно является наиболее точным методом диагностики продолжающегося или рецидивирующего внутриабдоминального инфекционного процесса. Также необходимо рассмотреть возможность внеабдоминального инфекционного процесса, такого как нозокомиальная пневмония, инфицирование мочевыводящих путей, неинфекционная причина лихорадочной реакции или лейкоцитоза (т. е. венозной тромбоз или тромбоэмболия легочной артерии), заболевание, обусловленное C.difficile, даже без диареи. Пока продолжается диагностический процесс, следует продолжать соответствующую антибактериальную терапию, особенно если у больного манифестируют симптомы сепсисf, такие как дисфункция органов. Антибактериальная терапия должна быть откорректирована в соответствии с результатами диагностических исследований. Для больных с подтвержденным внутриабдоминальным инфекционным процессом может потребоваться расширение спектра антибактериального воздействия с включением препаратов с активностью в отношении микроорганизмов, обычно выделяемых при инфекции, связанной с системой здравоохранения. У больных с персистирующими клиническими симптомами, но после тщательного обследования без обоснованных данных за новый или персистирующий инфекционный процесс, перекрытый антибиотиками, обосновано прекращение антибактериальной терапии.
XVI. Какие ключевые элементы следует рассмотреть при развитии системы оказания помощи при аппендиците в регионе?
Рекомендации
92. Регионарные стационары должны разработать клиническую систему стандартизации диагноза, внутристационарной помощи, выписки, оказания помощи во внегоспитальных условиях (В-II).
93. Система должна быть разработана смежными клиницистами, принимающими участие в лечении данных больных, включая (но не ограничиваясь) хирургов, специалистов по инфекционным заболеваниям, практиков первичного звена, врачей неотложной медицины, рентгенорадиологов, медицинских сестер и обеспечивающих уход специалистов, фармацевтов. Она должна соответствовать локальным ресурсам и локальным стандартам помощи (В-II).
94. Хотя отсутствуют четкие клинические критерии в выделении больных с аппендицитом, комплекс данных, включая характерную боль в брюшной полости, локальное мышечное напряжение, лабораторные данные за острое воспаление, в целом позволяет выявить большинство больных с подозрением в отношении аппендицита (А-II).
95. Спиральная компьютерная томография брюшной полости и таза с внутривенным (но не пероральным или ректальным) введением контраста рекомендуется в качестве метода визуализации у больных с подозрением в отношении аппендицита (В-II).
96. Всем женщинам необходимо проводить диагностическую визуализацию. При существовании возможности вынашивания ребенка до визуализации необходимо выполнить тестировать на беременность. У женщин в первом триместре беременности необходимо использовать ультразвуковое исследование или магнитный резонанс вместо методов визуализации с ионизирующим излучением (В-II). Если в ходе этих исследований не выявляется патология, можно рассмотреть вопрос о лапароскопии или локальном КТ сканировании (B-III).
97. Методы визуализации следует выполнять у всех детей, особенно в возрасте
98. Больных с отрицательными данными визуализирующих методов в отношении подозреваемого аппендицита рекомендуется последующий осмотр через 24 ч для того, чтобы удостовериться в разрешении симптомов из-за низкого, но возможного риска ложно-положительных результатов (В-III).
99. Больным с подозрением в отношении аппендицита, который невозможно ни подтвердить, ни исключить диагностическими методами визуализации, рекомендуется тщательное последующее наблюдение (А-III).
100. Больные могут быть госпитализированы, если показатель подозрения высок (А-III).
101. Антибактериальную терапию следует назначить всем больным, которым поставлен диагноз аппендицита (А-III).
102. Соответствующая антибактериальная терапия включает препараты, эффективные в отношении факультативных и аэробных грамотрицательных микроорганизмов и анаэробных микроорганизмов, детализированных в табл. 3 для терапии больных с внебольничным внутриабдоминальным инфекционным процессом (А-I).
103. Больным с подозрением в отношении аппендицита при сомнительности результатов диагностических методов исследования следует начать антибактериальную терапию одновременно с соответствующим обезболиванием и антипиретиками по показаниям. У взрослых антибактериальную терапию необходимо обеспечивать минимум 3 сут до разрешения клинических симптомов инфекционного процесса или постановки окончательного диагноза (В-III).
104. Оперативное вмешательство по поводу острого неперфорированного аппендицита может быть выполнено настолько быстро, насколько реально осуществимо. Операция может быть задержана на короткий промежуток времени, насколько это приемлемо в соответствии с локальными обстоятельствами лечебного учреждения (В-II).
105. И лапароскопическая, и открытая аппендэктомия являются приемлемыми вмешательствами. Использование любого из подходов должно быть сопоставлено с опытом хирурга в выполнении данного отдельного вида вмешательства (А-I).
106. Можно рассмотреть неоперативное ведение отдельных больных с острым неперфорированным аппендицитом, если имеет место значительное улучшение состояния больного до операции (В-II).
107. Неоперативное ведение можно также рассмотреть как часть специального подхода к оказанию помощи мужчинам, при условии, что больной госпитализирован на 48 ч и у него регистрируется устойчивое улучшение клинической картины на протяжении 24 ч применения антибактериальной терапии (А-II).
108. У больных с перфорированным аппендицитом необходимо ургентное вмешательство для обеспечения адекватного контроля источника инфекционного процесса (В-III).
109. Больным с хорошо отграниченным периаппендикулярным абсцессом помощь может быть оказана с использованием чрескожного дренирования или оперативного дренирования по необходимости. Аппендэктомию обычно откладывают у таких больных (А-II).
110. У отдельных больных с сохраняющимся воспалительным процессом в течение нескольких дней и наличием периаппендикулярной флегмоны или небольшого абсцесса, недренируемого чрескожным дренированием, возможна отсрочка или исключение вмешательства по контролю над источником для предотвращения потребности в более обширном вмешательстве в сравнении с обычной аппендэктомией. Таких больных ведут с использованием антибактериальной терапии и тщательным наблюдением в стационарных условиях, в некоторой степени аналогично больным с острым дивертикулитом (В-II).
111. Аппендэктомия через некоторый интервал времени после чрескожного дренирования или неоперативного лечения перфорированного аппендицита является противоречивым аспектом и потребность в ней может отсутствовать (А-II).
По Solomkin J.S., Mazuski J.E., Bradley J.S. et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Disease Society of America // Clinical Infectious Disease. – 2010. – V. 50. – P. 133–164.
См. также Диагностика и лечение внутриабдоминального инфекционного процесса у взрослых и детей (США, 2010 г.). Введение. Раздел I, II, III, IV далее
См. также Диагностика и лечение внутриабдоминального инфекционного процесса у взрослых и детей (США, 2010 г.). Раздел V, VI, VII далее
См. также Диагностика и лечение внутриабдоминального инфекционного процесса у взрослых и детей (США, 2010 г.). Раздел VIII, IX, X далее
Проф. Беляев А.В.