КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ СИСТЕМНЫХ ТОКСИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
К классическому описанию токсических эффектов местных анестетиков (МА) относятся субъективные симптомы возбуждения ЦНС, такие как изменения слуховосприятия, периооральное онемение, ощущение металлического вкуса, возбуждение, которые при прогрессировании могут трансформироваться в судороги и/или угнетение ЦНС (кома, остановка дыхания). В классическом описании токсических эффектов МА симптомы кардиотоксичности не развиваются без предшествующих симптомов токсических реакций со стороны ЦНС. При возникновении токсических эффектов МА вслед за непосредственным внутрисосудистым введением (в частности при инъекции в сонную или позвоночную артерии) исходные симптомы могут быть пропущены и у пациента может внезапно развиваться судорожная активность, которая может прогрессировать до активизации деятельности сердца (гипертензия, тахикардия, желудочковые аритмии). При дальнейшем увеличении концентрации в крови активизация сердечной активности может сменяться подавлением активности сердца (брадикардия, асистолия, подавление сократительной активности, гипотензия). Особенно при использовании большинства сильных МА токсические реакции со стороны сердца могут развиваться одновременно с судорожной активностью или даже предшествовать им.
Приведенное описание является классическим. Но сообщения о наблюдении случаев токсических эффектов МА акцентируют внимание на существенной изменчивости проявлений, включая время возникновения, исходные клинические проявления, длительность. Мы выявили, что атипичные проявления зафиксированы примерно в 40% опубликованных случаев токсических эффектов МА. В этих примерах симптомы возникали через 5 мин и более или развивались только симптомы кардиотоксичности. Врачебная настороженность имеет узловое значение для распознавания этих ранних проявлений токсических эффектов МА, принимая во внимание их существенную изменчивость, необходимость крайне внимательного отношения к минимальным отклонениям после введения потенциально токсической дозы МА, возможность атипичной и неожидаемой клинической картины.
Токсические эффекты МА продолжают оставаться основной причиной летального исхода и осложнений в практике регионарной анестезии. В недавно приведенном отчете о претензиях к Американской ассоциации анестезиологов отмечено, что токсические эффекты МА является причиной 1/3 судебных исков по делам с летальным исходам или поражением головного мозга, связанных с регионарной анестезией. В то же время врачи склоняются к тому, чтобы сообщать или публиковать преимущественно данные об их успехах (а не неудачах) в их клинической практике – в нашем анализе 93 отдельных случаев поздних эффектов МА в 74 сообщениях приведены данные только об 1 летальном исходе. Наш анализ охватывает интервал времени в 30 лет, только 65% сообщений были опубликованы на протяжении последних 10 лет. В ходе этого анализа выявляются ряд особенностей. Во-первых, 2/3 из пациентов составили женщины и примерно половина случаев пришлась на больных с крайними отклонениями возраста – 16% составили пациенты моложе 16 лет и 30% – старше 60 лет. В 90% случаев и более использовались наиболее сильные МА, такие как бупивакаин, ропивакаин и левобупивакаин. В менее 1 из 5 случаев использовалась методика постоянного введения и половина из этих случаев пришлась на детский возраст. Хотя анализ сообщений о случаях устанавливает скорее только связь, а не причинно-следственное взаимодействие, все равно интересно заметить, что более чем треть сообщений о токсичности в отношении сердца и нервной системы пришлась на пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца, нервной системы или метаболическими отклонениями, например, диабетом, почечной недостаточностью, изовалерьяновой ацидемией.
В нашем обзоре случаев однократной инъекции среднее время от момента введения препарата до появления первого симптома составила 52,5 сек (интерквантильный размах 30–180 сек), что предполагает непосредственное введение в артерию, снабжающую головной мозг, или введение препарата внутрь сосуда таким объемом, который был достаточен для того, чтобы МА вызвал клинические проявления со стороны ЦНС, даже после первого прохождения через легкие. При таком же анализе группы случаев среднее время до первого симптома составило 89 сек (95% доверительный интервал 67–120 сек). В большинстве других сообщениях отмечено возникновение первого симптома в интервале между 1–5 мин после инъекции, что предполагает частичное внутрисосудистое введение, введение МА в область нижних конечностей и/или поглощение МА тканями. Важно то, что примерно в 25% случаев описывается возникновение симптомов через 5 мин и более после введения МА (в одном сообщении – с задержкой 60 мин), что подчеркивает значимость длительного наблюдения за пациентами, получившими потенциально токсические дозы МА. Системные токсические реакции на МА могут развиваться с частотой 1:1000 периферических нервных блокад, но, вероятно, что в большинстве из этих случаев развиваются незначительные субъективно окрашенные симптомы, которые не прогрессируют до появления выраженных токсических эффектов со стороны ЦНС или сердца. Среди случаев с клиническими проявлениями, достаточными для доклада и описания, в 45% развивались лишь симптомы со стороны ЦНС, тогда как в 44% – и ЦНС, и сердца. В приводимых сообщениях о случаях редко описывалось лишь возникновение кардиальных проявлений.
Наш суммарный анализ сообщений о случаях свидетельствует, что хотя имеет место тенденция к классическим проявлениям токсических эффектов МА, часто встречаются отклонения. Судороги были наиболее частым симптомом. Но классические продромальные симптомы, такие как слуховые отклонения, ощущение металлического вкуса или расторможенность, возникали в 20% случаев и менее. Таким образом, практическому врачу следует рекомендовать всегда быть бдительным в отношении токсических эффектов МА, особенно у пациентов с предельными отклонениями возраста с сопутствующими кардиологическими, пульмонологическими, почечными, печеночными, метаболическими или неврологическими заболеваниями. Важно то, что токсические эффекты МА не всегда обязательно проявляются судорогами или нарушениями ритма сердца в отчетливой временной связи с инъекцией МА. Практикующий врач должен рассмотреть диагноз надвигающегося токсического эффекта МА в тех случаях, когда развиваются симптомы необъяснимого возбуждения или угнетения ЦНС или необъяснимые симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы, например, прогрессирующая гипотензия, брадикардия, желудочковая аритмия, даже если прошло более 15 мин после инъекции МА. Рекомендации по установлению диагноза токсических эффектов МА содержатся в табл. 1.
Табл. 1. Рекомендации по диагностике токсических эффектов местных анестетиков
1. Neal J.M., Bernards C.M., Butterworth J.F. et al. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity // Regional Anesthesia and Pain Medicine. – 2010. – V. 35.
Проф. Беляев А.В.