Экстубация трахеи является ключевым этапом восстановления после общей анестезии. Это не просто процесс противоположный интубации трахеи, поскольку экстубация обычно несет больше осложнений, чем манипуляции на дыхательных путях в начале наркоза. При экстубации имеет место переход от контролируемой ситуации к неконтролируемой. Анатомические и физиологические изменения в комбинации с лимитом времени и другими стесняющими факторами способствует ситуации, которая может представлять большую сложность для анестезиолога, чем интубация трахеи.
Большая часть осложнений, возникающих после экстубации, незначительны. Но в некоторых случаях они ведут к серьезным последствиям, включая гипоксическое поражение головного мозга и летальный исход (1–6).
Данные Великобритании позволяет считать, что респираторные осложнения встречаются при экстубации и на протяжении периода восстановления (7, 8). В четвертом Национальном аудиторском проекте (NAP4, от англ. National Audit Project) Королевского колледжа анестезиологов и Ассоциации трудные дыхательные пути на тяжелые осложнения со стороны дыхательных путей, развивающиеся на этапе прекращения наркоза и восстановления, приходится примерно треть сообщений, связанных с анестезией (9).
В данных из США об исках также имеются факты летальных исходов и осложнений при экстубации трахеи (10). Публикация рекомендаций Американского общества анестезиологов (АОА) по трудным дыхательным путям привела к уменьшению количества исков, связанных с дыхательными путями вследствие осложнений на этапе введения в наркоз. Но количество исков, обусловленных осложнениями во время операции, на этапе экстубации и восстановления, осталось на прежнем уровне. Летальность и поражение головного мозга часто встречаются в исках, связанными с экстубацией и восстановлением, в сопоставлении с теми, которые привязаны к этапу индукции в наркоз. Проблемы при экстубации чаще встречаются у пациентов с ожирением и обструктивным апноэ во время сна.
Несмотря на данные о большом риске осложнений, экстубация трахеи и восстановление после наркоза привлекают меньше внимания, чем индукция в наркоз и интубация. Разработано множество интернациональных руководство по сложной интубации трахеи, но только в некоторых из них в деталях обсуждается экстубация (11–16). В Великобритании в учебной программе Королевского колледжа анестезиологов экстубации уделяется мало внимания (17). Рекомендации по трудным дыхательным путям Ассоциации трудные дыхательные пути получили широкое распространение среди анестезиологов Великобритании с момента их публикации в 2004 г. В них упоминается экстубация, но в детальности характеристика не дается (18). По этим причинам Ассоциация трудные дыхательные пути пришла к заключению подготовить рекомендации по экстубации трахеи у взрослых в периоперативном периоде.
Кратко – в рекомендациях не преследуется цель ни приуменьшить их значение, ни заменить ими взвешенный клинический подход.
Проблемы при экстубации: почему экстубация представляет опасность?
Целью интубации трахеи является обеспечение проходимости дыхательных путей, изоляции дыхательных путей, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и улучшения условий для работы хирурга. В большинстве случаев извлечение эндотрахеальной трубки (экстубация) является неизбежным процессом. Но у небольшого количества пациентов анатомические и/или физиологические осложнения могут вести к летальному исходу и осложнениям. Данные проблемы чаще всего развиваются у пациентов, распределяемых в группу риска. Проблемы, связанные с экстабцией, не являются чисто техническими и могут быть связаны с человеческим фактором (2–4, 21).
Проблемы, связанные с рефлексами со стороны дыхательных путей
Восстановление рефлексов со стороны дыхательных путей зависит от многих факторов, возможно замедленное их восстановление на протяжении нескольких часов после извлечения эндотрахеальной трубки. В практической деятельности проблемы могут быть связаны с усилением, ослаблением и нарушением рефлексов (22).
Усиление рефлексов гортани
Задержка дыхания, кашель, двигательное возбуждение (форсированный кашель, напоминающий прием Вальсальвы) являются физиологической ответной реакцией на раздражение дыхательных путей и сопровождаются увеличением артериального давления, венозного давления, частоты сердечных сокращений.
Ларингоспазм является защитным усиленным нормальным рефлексом смыкания голосовых связок, обусловленный раздражением верхнего гортанного нерва (23–27). Ларингоспазм часто запускается скоплением крови, секрета или тканей после хирургической обработки, особенно на фоне поверхностного наркоза. В качестве этиологических факторов ларингоспазма упоминаются раздражение носовой полости, слизистой щек, глотки, гортани, стимуляция или манипуляции на верхнем этаже брюшной полости. Клинические исследования предполагают, что внутривенная анестезия на основе пропофола ведет к уменьшению частоты осложнений, связанных с усилением рефлексов дыхательных путей. В поддержку этого есть ряд научных данных (28–31). Обычно ларингоспазм приводит к клинике нарушения проходимости верхних дыхательных путей (включая стридор), вслед за этим может развиваться полное нарушение проходимости дыхательных путей, что требует немедленных действий (см. приложение). Некупированный ларингоспазм может вести к постобструктивному отеку легких (также известен как отек легких на фоне отрицательного давления на вдохе) и гипоксической остановке сердечной деятельности (см. приложение). Подобной ответной реакцией со стороны нижних дыхательных путей является бронхоспазм.
Ослабление рефлексов дыхательных путей
Рефлексы с верхних дыхательных путей поддерживают тонус и проходимость верхних дыхательных путей; рефлексы гортани обеспечивают защиту ниже лежащих дыхательных путей.
Множество факторов могут способствовать уменьшению глоточного тонуса, вызывая коллапс и нарушая проходимость дыхательных путей (37, 38). Это особенно часто встречается у пациентов с ожирением и обструктивным апноэ во время сна. Такие больные более чувствительны к влиянию наркотических аналгетиков и остаточным эффектам анестезии (39, 40). Поздняя обструкция дыхательных путей при применении наркотических аналгетиков является общепризнанной проблемой для пациентов с обструктивным апноэ во время сна (41). Остаточная мышечная релаксация в соответствии с результатами наблюдений увеличивает частоту респираторных осложнений после операции. Отношение train-of-four (стимулятор периферических нервов) 0,7–0,9 сопровождается нарушением глоточной функции, нарушением проходимости дыхательных путей, повышенным риском аспирации и ослабленной ответной реакцией на гипоксию со стороны дыхания (42–44).
Ослабленные ларинготрахеальные рефлексы увеличивают риск аспирации и нарушения функции дыхательных путей. Частичная или полная обструкция дыхательных путей с форсированными попытками вдоха создает выраженное отрицательное внутригрудное давление, что ведет к открытию пищевода, увеличивая риск регургитации (45).
Форсированная вентиляция под положительным давлением через маску или супраглоточные приспособления для восстановления проходимости дыхательных путей (например, сложности при ИВЛ мешок/маска) могут преодолевать тонус нижнего пищеводного сфинктера и вызывать расширение желудка.
При ослаблении рефлексов с дыхательных путей попадание в них сгустков крови может вести к полному нарушению проходимости дыхательных путей (46).
Защитные ларингеальные рефлексы после экстубации трахеи отклонены от нормы. Дальнейшему их нарушению могут способствовать последующие манипуляции на дыхательных путей с использованием супраглоточных устройств для восстановления проходимости (47–49).
Дисфункция ларингеальных рефлексов
Под парадоксальные движением голосовых связок понимают редкое состояние, при котором голосовые связки на вдохе смыкаются. Это может становиться причиной стридор при экстубации. Более часто встречается у пациентов молодого возраста женского пола и при эмоциональном стрессе. Данное состояние часто трактуется неверно, а пациенту оказывают помощь как при ларингоспазме или бронхоспазме. Диагноз можно поставить только при непосредственном анализе состояния голосовых связок и ответной реакции на применение с лечебной целью анксиолитиков, седативных или наркотических аналгетиков (50–53).
Исчерпание запасов кислорода при экстубации
Вслед за экстубацией преследуется цель обеспечить беспрерывную доставку кислорода в легкие пациента. Факторы, способствующие быстрому истощению запасов кислорода и уменьшению сатурации кислорода в артериальной крови, суммированы в табл. 1.
Табл. 1. Факторы, способствующие уменьшению сатурации кислородом артериальной крови и истощению запасов кислорода при экстубации
| Патофизиологические | Уменьшение функциональной остаточной емкости
Гиповентиляция Диффузионная гипоксия Ателектазы Вентиляционно-перфузонные нарушения Нарушение рефлексов с дыхательных путей Озноб Нестабильность сердечно-сосудистой системы Нарушение функции нервной системы Метаболические нарушения Поражения дыхательных путей |
| Фармакологические | Мышечные релаксанты
Наркотические аналгетики Остаточный эффект анестетиков |
| Человеческие и другие факторы | Неправильное использование оборудование
Неадекватная помощь со стороны вспомогательного персонала Положение пациента Контакт с дыхательными путями, например, повязки/желудочный зонд/ригидные фиксаторы Нарушение подачи кислорода во время транспортировки пациента Затруднения в общении (например, языковые, ментальные препятствия) Нарушение подачи кислорода пациенту в состоянии возбуждения или пациенту, который неспособен к продуктивному контакту |
Повреждение дыхательных путей
Повреждение дыхательных путей может быть результатом непосредственной травмы при хирургическом или анестезиологическом вмешательстве или опосредованным – при последующем кровотечении, отеке.
Любое оперативное вмешательство или повреждение в просвете или вокруг дыхательных путей может вызывать осложнения при экстубации. Операции на щитовидной железе, ларингоскопия, панендоскопия, вмешательства в челюстно-лицевой области, на шейном отделе позвоночника, сонных артериях или иные операции на голове/шее могут вызывать непосредственное нарушение функции дыхательных путей в связи с образованием гематомы, отеком, нарушением лимфатического дренажа, параличом голосовых связок, трахеомаляцией (54, 55). Положение пациента (на животе или длительное положение в позиции Тренделенбурга), длительная операция, гипергидратация, анафилаксия могут способствовать отеку дыхательных путей.
Повреждение дыхательных путей может быть следствием ларингоскопии, введения и присутствия интубационной трубки или дополнительных устройств в дыхательных путях. Травма в области голосовой щели может быть следствием использования электродов для транспищеводной эхокардиографии и применения назогастрального зонда, зондов чрезмерно большого размера и избыточного давления в манжетке или вследствие неправильного расположения трубки в трахее (например, раздувание манжетки в области голосовых связок). Осложнения, развивающиеся вследствие поражения дыхательных путей, зачастую не проявляются до экстубации трахеи; к непосредственным осложнениям относятся нарушение функции перстнечерпаловидного сустава и паралич голосовых связок; опосредованные осложнения могут быть следствием эффектов давления и обусловливаться гематомой, отеком или медиастинитом (56).
Анализ исков АОА в отношении повреждения дыхательных путей показал, что 33% повреждений приходится на гортань, 19% – глотку, 18% – пищевод, 15% – трахею, 10% – височно-челюстной сустав, 5% – нос. Среди повреждений гортани, которые привели к искам, наиболее часто встречался паралич голосовых связок (34%), следующее место в частотном ряду заняла гранулема (17%), смещение черпаловидного хряща (8%), гематома (3%). Большинство случаев повреждений гортани (85%) развивалось после кратковременной интубации трахеи, 80% – рутинной (неосложненной) интубации трахеи (57). У взрослых наиболее узкой частью дыхательных путей является голосовая щель. Смещение эндотрахеальной трубки избыточного размера, плохо установленной трубки или трубки с перераздутой манжеткой в области заднего отдела глотки и черпаловидного хряща может вести к отеку и нарушению газотока (58). Супраглоточный отек может становиться причиной смещения надгортанника кзади и (обычно) обструкции на вдохе. Отек глотки, подглоточного пространства, трахеи может быть причиной опасного для жизни нарушения проходимости дыхательных путей.
Физиологические отклонения в других системах
Процесс экстубации вызывает усиленные рефлекторные реакции в других физиологических системах, что ведет к гипертензии, тахикардии (с ишемией миокарда), повышению венозного давления, росту внутриглазного и внутричерепного давления (59–63).
Факторы со стороны человека
Факторы окружающей среды не столь благоприятны как на момент интубации. Оборудование, мониторинг, помощь окружающих могут не соответствовать требованиям. Факторы со стороны человека могут быть обусловлены снижением внимания, недостатком времени, усталостью оператора, отсутствием оборудованием или опытного помощника, невозможностью полноценной коммуникации (64–66).
1. Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group: Popat M., Mitchell V., Dravid R. et al. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation // Anaesthesia. – 2012. – V. 67. – P. 318–340, with permission from the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland/Blackwell Publishing Ltd.
Проф. Беляев А.В.