Протокол профилактики и терапии тошноты и рвоты в послеоперационном периоде (ТРПП) Германии разработан экспертным комитетом на основе принципов доказательной медицины (1). Основные положения протокола следующие.
ФАКТОРЫ РИСКА ТОШНОТЫ И РВОТЫ В ПЕРИОПЕРАТИВНОМ ПЕРИОДЕ, ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ
Патогенез ТРПП, в целом, остается неизвестным. В то же время за последние годы использованием многопараметрических методов удалось выделить ряд факторов риска ТРПП (1, 7–11, e16–e22). Их обзор, подтвержденный рядом независимых исследований, представлен в табл. 1. Результаты влияния типа операции на риск ТРПП колеблются, обсуждения их и на пленумах, и в литературе приводят к противоречивым позициям (5, 6).
Табл. 1. Факторы риска возникновения тошноты и рвоты в послеоперационном периоде
|
Группы факторов |
Фактор риска * |
Уровень доказательности |
| Зависимые от пациента | Женский пол |
В |
| ТРПП в анамнезе |
В |
|
| Морская болезнь |
В |
|
| Не курильщик |
В |
|
| Зависимые от анестезии | Ингаляционные анестетики |
А |
| Длительность анестезии (риск увеличивается примерно на 60% каждые 30 мин) |
В |
|
| Закись азота |
А |
|
| Зависимые от операции | Тип операции |
D |
| Общие | Применение наркотических аналгетиков после операции |
А |
| Применение наркотических аналгетиков во время операции |
А |
* Факторы риска для каждой группы приведены в соответствии с их вкладом: от более значимого к менее значимому
Поскольку ни один из факторов риска, представленных в табл. 1, в изолированном виде недостаточен для прогнозирования ТРПП, были разработаны различные прогностические системы. Точность прогноза при их использовании составляет примерно 70% (1, 7, 12, e18, e23). Более детально с ними можно ознакомиться в других источниках (8, 9). Упрощенные прогностические системы ТРПП (табл. 2) в соответствии с результатами наблюдений обладают прогностической значимостью, сопоставимой с более сложными прогностическими системами ТРПП (уровень доказательности В). В силу этого для определения риска ТРПП их использование предпочтительнее из-за большей практической приемлемости (уровень доказательности D; [е20, е24]).
Табл. 2. Валидизированные упрощенные прогностические системы тошноты и рвоты в послеоперационном периоде у взрослых и детей, в которых приведены факторы риска и расчетная частота тошноты и рвоты
|
Прогностическая система |
Koivuranta M. и соавт., 1997 (7) |
Apfel C.C. и соавт., 1999 (1) |
Eberhart L.H. и соавт., 2004 (12) |
| Группа пациентов | Взрослые | Взрослые | Дети |
| Факторы риска | Женский пол | Женский пол | Возраст > 3 лет |
| Тошнота и рвота в послеоперационном периоде в анамнезе | Тошнота и рвота в послеоперационном периоде в анамнезе
Морская болезнь в анамнезе |
Тошнота и рвота в послеоперационном периоде в анамнезе или морская болезнь у ребенка или ближайшего родственника | |
| Морская болезнь в анамнезе | |||
| Не курильщик | Не курильщик | Операция по поводу косоглазия | |
| Продолжительность операции > 60 мин | Планируемое применение наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде | Продолжительность операции > 30 мин | |
| Расчетная частота тошноты и рвоты в послеоперационном периоде (сумма выше приведенных факторов риска) | |||
|
n |
% |
% |
% |
|
0 |
17 |
10 |
9 |
|
1 |
18 |
21 |
10 |
|
2 |
42 |
39 |
30 |
|
3 |
54 |
61 |
55 |
|
4 |
74 |
79 |
70 |
|
5 |
87 |
Не выделен |
Не выделен |
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ТОШНОТЫ И РВОТЫ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Узловым компонентом предотвращения ТРПП является исключение подтвержденных факторов риска. По возможности, следует использовать регионарную анестезию, поскольку она сопровождается существенным уменьшением риска ТРПП у взрослых в сопоставлении с общей анестезией (уровень доказательности В; [10, е25]). Если же применяется общая анестезия, для поддержания анестезии в качестве эффективного метода уменьшения частоты ТРПП лучше использовать пропофол, а не ингаляционные анестетики (уменьшение относительного риска примерно 19%; уровень доказательности А; [13, 14]). Еще одним возможным шагом является исключение закиси азота (уменьшение относительного риска примерно 12%; уровень доказательности А; [14, е26]). Исключение или уменьшение дозы наркотических аналгетиков во время (уровень доказательности В) и после операции (уровень доказательности В) также ведет к уменьшению частоты ТРПП (1, 13, е27, е28). Наконец, среди других возможных методов могут использовать ненаркотические аналгетики и/или регионарные методы анестезии.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ТОШНОТЫ И РВОТЫ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Для предотвращения ТРПП доступны различные лекарственные средства из разных групп. В соответствии с современными взглядами, большинство препаратов действуют как антагонисты специфических рецепторов area posterma и на свободные нервные окончания блуждающего нерва. Суммарная характеристика наиболее часто используемых в настоящее время в Германии препаратов представлена в табл. 3.
Табл. 3. Обзорная характеристика доступных противорвотных препаратов с хорошо исследованной эффективностью в предотвращении тошноты и рвоты в послеоперационном периоде
|
Активное вещество |
Группа |
Доза для взрослых |
Доза для ребенка |
Уровень доказательности (источник) |
Временной интервал применения |
Уровень доказательности (источник) |
Побочные эффекты и противопоказания |
Замечания |
| Дексаметазон | Глюкокортикоиды | 4–8 мг | 0,1–0,15 мг | А (14, 15, е29–е31) | В момент индукции | В (е32) | Увеличение концентрации сахара, гипо-гипертензия.
Относительные противопоказания: сахарный диабет |
Механизм действия до сих пор неясен |
| Гранисетрон | Антагонист серотонина (рецепторов 5-НТ3) | 1 мг | 0,02 мг/кг | А (14, 15, е33–е36) | В конце операции | В (е37) | Головная боль, запоры, увеличение ферментов печени.
Противопоказания: удлинение QT ЭКГ |
Продолжаются фармакогенетические исследования |
| Ондансетрон | 4 мг | 0,1 мг/кг | ||||||
| Палоносетрон | 0,075 мг | Нет данных | ||||||
| Трописетрон | 2 мг | 0,1 мг/кг | ||||||
| Дроперидол | Антагонист допамина: бутирофенон (D2 рецепторы) | 0,625–1,25 мг | 0,01–0,015 мг/кг | А (14, 15, е33, е38) | В конце операции | А (е38) | Психомиметические расстройства, экстрапирамидные расстройства, седативный эффект.
Относительные противопоказания: болезнь Паркинсона, удлинение QT |
Препарат второй очереди для детей |
| Галоперидол | 1 – 2 мг | Нет данных | А (е39, е40) | Не влияет на эффективность | В (е41) | |||
| Метоклопрамид | Антагонист допамина: бензомид (D2 рецепторы) | 25–50 мг | 0,15 мг/кг | А (11, 15) | 30 мин до конца операции | D | Экстрапирамидные расстройства, гипотензия (быстрое введение) | Препарат второй очереди для детей |
| Дименгидринат | Антагонист гистамина (Н1 рецепторы) | 62 мг | 0,5 мг/кг | А (13, е42) | Интраоперационно | D | Седация | |
| Скополамин | Антихолинергический (мускаринергические ацетилхолиновые рецепторы) | 1 мг/24 ч | Отсутствуют данные | А (е43) | Вечер накануне операции или в момент индукции | А (е43) | Головокружение, сухие слизистые ротовой полости, нарушения аккомодации | |
| Апрепитант | Антагонист нейрокинина (NK1 рецепторы) | 40 мг (в Германии доступен только в виде капсул 80 и 125 мг) | Отсутствуют данные | А (е44, е45) | Одновременно с премедикацией перед операцией (в настоящее время есть только пероральные формы) | Головная боль, запоры | Следует рассмотреть для больных высокого риска тошноты и рвоты. Доступны только пероральные формы. Фосапрепитант (может вводиться в/в) = применение off-label |
АДЪЮВАНТЫ И НЕЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ТОШНОТЫ И РВОТЫ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
В соответствии с результатами недавно выполненного метаанализа увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе не позволяет предотвратить ТРПП (уровень доказательности А; [е46]). Эта положение справедливо также для имбиря и экстрактов из него (уровень доказательности А, [е47]). Эксперты, рассмотрев данные об эффективности аромотерапии с применением изопропилового спирта для предотвращения ТРПП, пришли к заключению о недостаточности данных для его рекомендации (уровень доказательности D, [е48]).
Исследования влияния периоперативной инфузионной терапии на частоту ТРПП слишком гетерогенны с точки зрения как использованных режимов заместительной инфузионной терапии, так и полученных результатов, чтобы расценить данные в качестве обоснования формирования рекомендаций по предотвращению ТРПП на данный момент времени (уровень доказательности D, [e49–e52]).
В соответствии с результатами Кохрейновского обзора стимуляция акупунктурной точки Р6 на запястье эффективнее плацебо (т. е. ложной стимуляции) для предотвращения и тошноты (относительный риск 0,72; 95% доверительный интервал 0,58–0,89), и рвоты (относительный риск 0,71; 95% доверительный интервал 0,56–0,91) (е53). Но принимая во внимания дизайн исследования и его недостаток относительно «ослепления» метода лечения, значительную гетерогенность (например, относительно времени терапии), данные выводы необходимо интерпретировать с осторожностью (е54). Дополнение Кохрейновского обзора по стимуляции Р6, в который вошли исследования с улучшенным дизайном, выявили опять же, что данная терапия существенно уменьшает тошноту (относительный риск 0,71; 95% доверительный интервал 0,61–0,83) и рвоту (относительный риск 0,7; 95% доверительный интервал 0,59–0,83) в сравнении с плацебо с минимальными побочными эффектами у взрослых и детей (уровень доказательности В, [16]). Это в конечном итоге привело к положительной суммарной оценке данного метода для предотвращения ТРПП у взрослых и детей. Тем не менее, стимуляция Р6 была обозначена знаком В рекомендаций с учетом сохраняющейся неопределенности относительно механизма действия и гетерогенности данных.
КОМБИНАЦИЯ МЕМТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ
При принятии решения о профилактике ТРПП следует рассмотреть следующие ключевые аспекты:
– Для дексаметазона, дроперидола, ондансетрона была выявлена сопоставимая противорвотная эффективность с относительным риском уменьшения ТРПП примерно 26% (уровень доказательности А, [14]).
– Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) пропофолом вместо ингаляционных анестетиков и применение воздушной смеси вместо закиси азота выявили сопоставимую эффективность (относительный риск уменьшения 31%) (уровень доказательности А, 14).
– Эффекты комбинации этих противорвотных подходов (дексаметазон, дроперидол, ондансетрон, ТВА) суммируются (уровень доказательности А, 14).
– Можно предполагать, что результаты, выявляющие сопоставимый риск уменьшения при использовании различных противорвотных мероприятий и кумулятивный характер эффективности противорвотных мероприятий (комбинация противорвотных из различных классов), также справедливы для иных препаратов, представленных в табл. 3 (уровень доказательности В).
Чем выше риск ТРПП, тем больше компонентов из доступного “противорвотного портфолио” необходимо для достижения риска ТРПП менее 20% (уровень доказательности А, [14]). Использованием мультимодального подхода (уровень доказательности А) можно достичь существенного уменьшения частоты ТРПП (менее 10%) и повышения удовлетворенности пациента, даже у больных с высоким риском ТРПП более 80% (2, е55).
ТЕРАПИЯ ТОШНОТЫ И РВОТЫ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
При возникновении ТРПП необходимы неотложные терапевтические мероприятия, поскольку вероятность персистенции или повторного возникновения ТРПП, как минимум, 65% (уровень доказательности А, [11, 17]).
Для терапии ТРПП полноценно исследованы только антагонисты 5НТ3 рецепторов, при этом подтверждена эффективность данной группы препаратов (уровень доказательности А, [18]). В силу этого, эти препараты являются препаратами первой линии в терапии ТРПП, особенно в случаях, когда исходно методы профилактики не применялись (уровень доказательности D). Доступные данные относительно всех других препаратов и нелекарственных методов, описанных выше, в меньшей степени исчерпывающие, хотя в соответствии с результатами исследования дексаметазон (уровень доказательности А), галоперидол (уровень доказательности А), дименгидринат (уровень доказательности В), прометазин (уровень доказательности С) эффективны для лечения ТРПП (19, е56, е57).
Поскольку данные препараты обладают доказанной эффективностью (уровень доказательности А) для терапии ТРПП, имеют сопоставимую эффективность для профилактики ТРПП (уровень доказательности А), согласительное решение – обратное также верно: для всех методов терапии, применительно к которым удалось показать высокий уровень эффективности (уровень доказательности А) в предотвращении ТРПП, можно предполагать также эффективность и при терапии ТРПП, и, таким образом, эти методы могут быть рекомендованы как методы терапии (уровень доказательности В). Лекарственные методы с медленным возникновением эффекта (например, дексаметазон, скополамин) не следует использовать в качестве монотерапии, а только в комбинации с быстро действующими препаратами (уровень доказательности D).
С практической точки зрения, дозы, используемые для предотвращения, рекомендуются также и для терапии (уровень доказательности D), даже если для некоторых соединений (например, ондансетрона) показана эффективность для терапии в меньших дозах (18).
Если развивается ТРПП, несмотря на их профилактику, исходная рекомендация (особенно в непосредственной фазе после операции) – применить препарат из другой группы (уровень доказательности А, [20, е56, е57]).
При лечении ТРПП следует рассмотреть вопрос о комбинаторной терапии, поскольку, несмотря на терапию, частота рецидива ТРПП на протяжении последующих 24 ч составляет 35–50%, в соответствии с результатами исследований комбинация дексаметазон плюс доласетрон или галоперидол эффективнее, чем монотерапия (уровень доказательности А, [17–19]). Сопоставимую эффективность комбинаторной терапии можно также предположить и для других комбинации признанных противорвотных препаратов (уровень доказательности D).
ТОШНОТА И РВОТА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ДЕТЕЙ
Частота ТРПП очень зависит от возраста. Если у детей до 3 лет ТРПП развиваются редко, с 3-х летнего возраста и выше частота постоянно растет, достигая пика в интервале 5–9 лет (е58).
Прогностические системы ТРПП, разработанные для взрослых, не приемлемы для детей (21). Поскольку тошноту у детей грудного и младшего возраста выявить сложно, исследования ТРПП в данной возрастной группе обычно ограничены возникновением рвоты в послеоперационном периоде (РПП). На основе факторов риска, которые четко выявлены у детей, также разработана упрощенная прогностическая система для детского возраста (POVOC, от англ. Postoperative Vomiting in Children, см. табл. 2) (12).
В целом, у детей используются те же методы профилактики и терапии ТРПП, что и у взрослых. В табл. 3 приведена краткая характеристика доз лекарственных методов профилактики и терапии. Несмотря на недавно состоявшееся дискуссии относительно использования дексаметазона, в соответствии с существующими рекомендациями Согласительного комитета по обезболиванию в детской практике ассоциации анестезиологов Германии применение дексаметазона 0,15 мг/кг также рассматривается как приемлемый шаг для предотвращения ТРПП (уровень доказательности А) при аденоидэктомии/тонзиллоэктомии (уровень доказательности D, [е59, е60]).
ТОШНОТА И РВОТА, СВЯЗАННЫЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛГЕТИКОВ
Примерно у 50% больных, которым назначают наркотические аналгетики для реализации пациент-контролируемой аналгезии, развиваются тошнота и рвота (22).
Между наркотическими аналгетиками с точки зрения индукции тошноты и рвоты существуют небольшие различия:
– Трамадол и бупренорфин обладают более выраженным потенциалом формирования тошноты и рвоты, чем морфин (уровень доказательности А, [е61–е71].
– Потенциал формирования тошноты и рвоты под влиянием пиритрамида, оксикодона и гидроморфона сопоставим с таковым у морфина (уровень доказательности А, [е72–е76]).
– Фентанил и ремифентанил в меньшей степени вызывают тошноту и рвоту, чем морфин (уровень доказательности А, [е77–е84]).
Но такие выводы обладают весьма ограниченным значением, основываются на опосредованном сравнении (например, сравнение пиритрамида и фентанила). В силу умеренно выраженного эффекта отсутствуют рекомендации по использованию различных наркотических аналгетиков в периоперативном периоде для уменьшения ТРПП (уровень доказательности D).
АЛГОРИТМЫ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ И ТЕРАПИИ
Поскольку эффективность специфического алгоритма зависит во многом от риска возникновения тошноты и рвоты в конкретной группе пациентов, невозможно дать универсальные рекомендации, характеризующие один «лучший» алгоритм предотвращения (уровень доказательности В, [23]).
Выбор подхода, основанного на факторах риска, например, на основе упрощенных прогностических систем ТРПП, может позволить сохранить ресурсы для ряда групп пациентов и может также позволить выделить пациентов, нуждающихся в применении разнообразных методов профилактики (уровень доказательности В). Таким образом, подход на основе факторов риска, в целом, позволяет уменьшить частоту ТРПП в учреждении (уровень доказательности А, [24, е87]).
Исходно присущие ограничения методу прогнозирования риска (уровень доказательности В) и постоянно сообщаемые сложности в реальной имплементации подхода на основе учета индивидуальных факторов риска (уровень доказательности А) свидетельствуют в пользу использования стандартизированного подхода к профилактике, не учитывающего риски (8, 25, е88, е89, е90). Стоимость терапии и профиль множества противорвотных не препятствует их повсеместному либеральному использованию, иными словами – использование независимого от факторов риска алгоритма, например, на основе фиксированных комбинаций препаратов, абсолютно оправдан в силу легкости его имплементации. При имитации эффективность такого подхода сопоставима с подходом на основе факторов риска, на чем мало сказывается рестриктивный характер прогностических систем ТРПП (уровень доказательности D, [23]).
Важно то, чтобы и подход на основе факторов риска, и подход без учета факторов риска был модифицирован применительно к конкретному больному (например, больному с шинированной челюстью, отчетливым страхом в связи с исходным отрицательным опытом), например, был расширен по мере необходимости (уровень доказательности D, [е91]).
Вероятно, мониторинг локальной практической ценности и предотвращение малоэффективной профилактики ТРПП является более значимым, чем выбор конкретного алгоритма (уровень доказательности С, [е91]). Доступные в настоящее время данные недостаточны для формирования рекомендаций по лечению, основанных на фармакогенетических аспектах (уровень доказательности D, [e92]).
Лекарственный подход, представленный в табл. 3, исследованный в различных клинических условиях, в соответствии с имеющимися данными обладает очень хорошим соотношением положительных/неблагоприятных эффектов. Это оправдывает либеральное использование методов профилактики, а также мультимодальный подход. Но поскольку профиль побочных эффектов методов профилактики и терапии ТРПП колеблется, необходимо принять во внимание соотношение пациент-специфических позитивных последствий/негативных эффектов применительно к конкретному больному.
Стоимость использования представленных методов профилактики и терапии ТРПП различна. Кроме этого, цены для различных лечебных учреждений колеблются в такой большой степени, что какие-либо суммарные фармакоэкономические исследования на основе доступных цен становятся бессмысленными. Принимая это во внимание, а также размах целевой «приемлемой частоты ТРПП», анализ стоимости лучше выполнить для конкретного лечебного учреждения (уровень доказательности D, [23]).
1. Rüsch D., Eberhart L.H.J., Wallenborn J. et al. Nausea and vomiting after surgery under general anesthesia – an evidence-based review concerning risk assessment, prevention, and treatment // Dtsch. Arztebl. Int. – 2010. – V. 107. – P. 733–741.
Проф. Беляев А.В.