БСБ = бессимптомная бактериурия
ИМП = инфекция мочевыводящих путей
КС-БСБ = катетер связанная бессимптомная бактериурия
КС-ИМП = катетер связанная инфекция мочевыводящих путей
ОИТР = отделение реанимации и интенсивной терапии
СК = связанный с катетером
III. КАКИЕ МЕТОДЫ ЦЕЛЕСООБРАЗНЫ ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ РИСКА КАТЕТЕР-СВЯЗАННОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ С МОЧЕВЫМИ КАТЕТЕРАМИ И БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИЕЙ
Скрининг в отношении катетер-связанной бессимптомной бактериурии и терапия катетер-связанной бессимптомной бактериурии у пациентов с мочевыми катетерами для уменьшения катетер-связанного инфицирования мочевыводящих путей
Рекомендации
41. Скрининг в отношении КС-БСБ и терапия КС-БСБ не рекомендуются для уменьшения последующей КС-бактериурии или КС-ИМП у пациентов с кратковременной (А-II) или длительной традиционной катетеризацией мочевого пузыря.
42. Скрининг в отношении КС-БСБ и терапия КС-БСБ не рекомендуются для уменьшения последующей КС-бактериурии или КС-ИМП у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем, которым помощь оказывается с использованием периодической катетеризации (А-II).
43. Скрининг в отношении КС-БСБ и терапия КС-БСБ не рекомендуются для уменьшения последующей КС-бактериурии или КС-ИМП у других пациентов с катетеризированным мочевым пузырем (А-III), за исключением беременных женщин (А-III) и пациентов, которым выполняются урологические вмешательства при возможности видимой кровоточивости слизистой (А-III).
Краткое изложение научных фактов
Рекомендации и данные в поддержку скрининга в отношении КС-БСБ и ее лечения у больных с катетеризированным мочевым пузырем исходно были опубликованы в рекомендациях по диагностике и терапии БСБ в 2005 г (105). Вкратце, пациенты с кратковременной катетеризацией мочевого пузыря в подразделениях оказания помощи при острых ситуациях зачастую получают антибактериальную терапию по показаниям, которые не связаны с ИМП (26, 224, 226), что осложняет анализ исходов, связанных именно с лечением КС-БСБ. Но осложнения КС-БСБ у пациентов с кратковременной катетеризацией редки, что показано в крупном проспективном когортном исследовании КС-бактериурии (40). В проспективном рандомизированном исследовании в ОИТР для пациентов медицинского и хирургического профиля 60 пациентов с традиционной катетеризацией мочевого пузыря продолжительностью более 48 ч и развившейся КС-БСБ были рандомизированы в группу 3-сут антибактериальной терапии с одновременной заменой катетера в мочевом пузыре и группу без антибактериальных препаратов и замены катетера (282). Между двумя группами отсутствовала существенная разница в отношении последующего развития уросепсиса или КС-бактериурии. Более того, в исследовании типа случай-контроль госпитализированных больных показано, что КС-бактериурия сопровождалась увеличением летальности, но при многопараметрическом анализе выявлено, что антибактериальная терапия не оказывала влияния на летальность (4).
Резидентам домов ухода часто назначают антибактериальные препараты по поводу БСБ. В таких случаях на направлении мочи для микробиологического исследования и назначении антибактериальных препаратов сказывается обширный спектр неспецифических клинических проявлений; при этом ведущую роль и в направлении мочи для исследования, и принятии решения, назначать ли антибактериальный препарат, играет средний медицинский персонал (115). В проспективном рандомизированном исследовании цефалексина в сравнении с отсутствием антибактериальной терапии по поводу эпизодов КС-БСБ, вызванными чувствительными к антибиотику микроорганизмами, выполненным у 35 пациентов с длительной катетеризацией, не выявлено различий между двумя группами по частоте КС-бактериурии, КС-ИМП и нарушению проходимости катетеров при последующем наблюдении за пациентами в течение 12–44 недель (283). Хотя частота повторного инфицирования была сопоставимой, 47% микроорганизмов, ставших причиной реинфекции в группе цефалексина, и только 26% – в контрольной группе обладали высокой степенью резистентности к цефалексину. В исследовании без сравнения дизайном типа до-после последовательных курсов различных антибиотиков для эрадикации бактериурии среди госпитализированных больных пожилого возраста, у большинства из которых был катетеризирован мочевой пузырь, не выявлено уменьшения количества эпизодов лихорадочной реакции в сопоставлении с периодом до терапии, а при элиминации бактериурии часто наблюдалось замещение штаммами, резистентными к антибиотикам (284).
Скрининг в отношении КС-БСБ и терапия КС-БСБ у пациентов с травмой спинного мозга также не дает положительных результатов (105). Терапия КС-БСБ у пациентов без катетера с травмой спинного мозга затем сопровождается ранним повторным появлением микроорганизмов, но уже более резистентных (285), не сказывается на частоте последующей КС-БСБ или КС-ИМП при периодической катетеризации, а при развитии КС-ИМП ситуация быстро разрешается в ответ на назначаемое лечение (287). Хотя клинических исследований мало, а интерпретация осложнена относительно коротким периодом последующего наблюдения и небольшим количеством обследованных, обзорные статьи (288) и согласительные рекомендации (98) сходятся в рекомендации назначения лечения только КС-ИМП у пациентов с травмой спинного мозга. Подводя итог, при кратковременной и длительной катетеризации КС-БСБ частота осложнений невелика, терапия мало продуктивна в уменьшении последующей КС-бактериурии и КС-ИМП, и в то же время в реальности ведет к селекции уропатогенов, разистентных к антибиотикам. Исключением являются беременные женщины. В рандомизированном контролируемом исследовании терапии женщин без катетеризации показано, что эрадикация БСБ уменьшает риск пиелонефрита и неблагоприятных последствий беременности (105). Отсутствуют исследования КС-БСБ у беременных женщин с катетеризацией мочевого пузыря. Еще одним исключением является пациенты с КС-БСБ, которым выполняются травматические вмешательства на мочеполовых органах, сопровождающиеся кровоточивостью слизистой. Исследованиями таких случаев выявлена высокая частота бактериемии и сепсиса после вмешательств (105). Исключением неадекватной терапии КС-БСБ у взрослых следует уменьшить риск развития антибактериальной резистентности, что согласуется с согласительными руководствами по бактериурии (105, 289, 290). Выдвинуто предложение, чтобы были разработаны исполнительный план не назначать терапию БСБ у взрослых (291).
Скрининг в отношении катетер-связанной бессимптомной бактериурии и лечение при извлечении катетера для уменьшения катетер-связанного инфицирования мочевыводящих путей
Рекомендации
44. Вопрос об антибактериальной терапии КС-БСБ, сохраняющейся в течение 48 ч после извлечения мочевого катетера после кратковременной катетеризации у женщин, может быть рассмотрен для уменьшения риска последующего КС-ИМП (С-I).
а. Однако недостаточно данных для формирования рекомендации, следует ли женщин во всех случаях подвергать скринингу в отношении КС-БСБ при удалении катетера.
б. Недостаточно данных для формирования рекомендации о скрининге в отношении КС-БСБ и ее лечении у мужчин.
Краткое изложение научных фактов
В проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании антибактериальной терапии КС-БСБ, сохраняющейся в течение 48 ч вслед за извлечением мочевого катетера после кратковременной (медиана продолжительности катетеризации 3 сут) катетеризации женщин (медиана возраста 50 лет) в стационарных условиях, приводятся данные о существенном улучшении показателей микробиологического и клинического исхода в течение 14 сут при назначении женщинам лечения (292). У семи (17%) из 42 женщин, которых рандомизировали в контрольную группу без терапии, развилась КС-ИМП в течение 14 сут, тогда как ни у одного пациента из 70 женщин контрольной группы клиника не возникла. Положительные последствия продолжительного скрининга в отношении КС-БСБ и эрадикации КС-БСБ после катетеризации для уменьшения КС-ИМП нуждаются в дальнейшем исследовании (16).
IV. КАКАЯ ЛЕЧЕБНАЯ СТРАТЕГИЯ ПРИЕМЛЕМА ДЛЯ БОЛЬНЫХ С КАТЕТЕР-СВЯЗАННЫМ ИНФИЦИРОВАНИЕМ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ?
Микробиологическое исследование мочи и замена катетера до назначения лечения
Рекомендации
45. До начала антибактериальной терапии предполагаемого КС-ИМП следует отобрать мочу для микробиологического исследования в силу широкого спектра возможных инфекционных агентов и повышенной вероятности антибактериальной резистентности (А-III).
46. Если мочевой катетер находился в течение 2 недель и более к моменту возникновения КС-ИМП и потребность в нем остается, катетер следует заменить для ускорения разрешения симптомов и уменьшения риска последующей КС-бактериурии и КС-ИМП (А-I).
а. Мочу для микробиологического исследования следует отобрать из вновь установленного катетера до начала антибактериальной терапии для обоснования назначаемой терапии (А-II).
б. Если использование катетера можно прекратить, до начала антибактериальной терапии следует отобрать среднюю порцию мочи для обоснования назначаемой терапии (А-III).
Краткое изложение научных фактов
КС-ИМП чаще всего полимикробны по своей этиологии и вызываются полирезистентными уропатогенами. До назначения терапии рекомендуется микробиологическое исследование мочи для подтверждения, что эмпирическая терапия обеспечивает адекватное покрытие спектра микроорганизмов и обоснования коррекции терапии по данным чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (293). В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании анализировалось, следует ли заменить длительно стоявший мочевой катетер до начала терапии КС-ИМП (107). 21 мужчину и 33 женщины пожилого возраста домов ухода с длительной катетеризацией мочевого пузыря (временной интервал с момента последней перестановки катетера 2,5–5 недель) и КС-ИМП рандомизировали в группу замены катетера и группу без замены катетера до начала антибактериальной терапии фторхинолоном. У больных с заменой катетера полимикробная КС-бактериурия в значительной степени уменьшалась на протяжении 28 сут после прекращения антибактериальной терапии (Р=0,02), имел место более короткий интервал времени улучшения клинического состояния в течение 72 ч от момента начала терапии (Р<0,001), уменьшалась частота КС-ИМП в течение 28 сут после начала терапии (Р=0,015). Эти данные поддерживают необходимость замены катетера до начала антибактериальной терапии КС-ИМП, если катетер стоял, как минимум, 2 недели и его применение прекратить невозможно. Поскольку микробиологическое исследование мочи при биопленках на катетере может и не отражать реальный инфекционный процесс в мочевом пузыре (89–91), по возможности, мочу для микробиологического исследования следует отобрать из вновь установленного катетера до начала антибактериальной терапии.
Продолжительность терапии
Рекомендации
47. Рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии пациентов с КС-ИМП при быстром разрешении клиники составляет 7 сут (А-III), при замедленной ответной реакции – 10–14 сут (А-III) вне зависимости от того, остается ли пациент катетеризированным или нет.
а. У пациента с КС-ИМП не в тяжелом состоянии можно рассмотреть вопрос о 5-суточном режиме левофлоксацина (В-III). Недостаточно данных для формирования такого плана рекомендаций в отношении других фторхинолонов.
б. У женщин в возрасте до 65 лет при развитии КС-ИМП без клиники поражения верхних отделов мочевыводящих путей после извлечения мочевого катетера может быть рассмотрен вопрос о 3-суточном режиме антибактериальной терапии (В-II).
Краткое изложение научных фактов
У пациентов с осложненным ИМП, включая КС-ИМП, имеет место обширный спектр состояний, такие как простой цистит, пиелонефрит, пиелонефрит без абсцесса, простатит, бактериемия. Отсутствуют опубликованные исследования, которые обеспечивают информацией в отношении исходов терапии различных типов пациентов с КС-ИМП, поэтому оптимальная продолжительность антибактериальной терапии КС-ИМП не известна. В опубликованных обзорах рекомендуемая продолжительность терапии осложненного ИМП составляет 7–10 сут (18), 7–14 сут (77), 10–21 сут (237) в зависимости от тяжести инфекционного процесса. Для пациентов с нейрогенным мочевым пузырем при развитии КС-ИМП зачастую рекомендуются курсы 5–14 сут (98). Желательно ограничить продолжительность терапии, особенно при умеренно выраженном инфекционном процессе и быстрой ответной реакции на назначаемое лечение, для уменьшения антибактериального пресса, особенно при продолжительной катетеризации. Harding и соавт. (292) в рандомизированном контролируемом исследовании показали, что у женщин с КС-ИМП нижних отделов мочевыводящих путей после извлечения катетера имела место сопоставимая скорость разрешения при однократном применении триметопримом-сульфаметоксазолом и терапии препаратом в течение 10 сут (11 (79%) из 14 пациентов в сопоставлении с 13 (81%) из 16) с лучшими исходами среди женщин в возрасте до 65 лет. В открытом исследовании женщин с КС-ИМП верхних отделов мочевыводящих путей терапия в течение 10 сут вела к разрешению у 6 (67%) из 9 пациентов (292).
В исследовании 46 мужчин и женщин с нейрогенным мочевым пузырем при периодической катетеризации 10 сут курс применения антибиотиков, к которым инфекционные агенты сохраняли чувствительность (в большинстве случаев применялся трметоприм-сульфаметоксазол), был не более эффективен, чем 3-сут курс терапии эпизодов (29 в каждой группе) КС-бактериурии, их них примерно в половине случаев имело место КС-ИМП (41% при 3-сут курсе в сопоставлении с 55% при 10-сут курсе) (235). Частота излечения, персистенции, рецидива были сопоставимыми в обеих группах лечения. Недавно было выполнено рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование, в котором сравнивались 3-сут и 14 сут режимы ципрофлоксацина (250 мг дважды в сут) для терапии умеренного КС-ИМП у 60 больных с травмой спинного мозга, у большинства из которых применялась периодическая катетеризация мочевого пузыря (294). Микробиологическое (но не клиническое) излечение и показатели при дальнейшем контроле были в значительной степени лучше среди пациентов, получавших лечение в течение 14 сут, чем у больных, которым назначали терапию на 3 сут. Микробиологический рецидив и рецидив клиники был чаще при 3-сут терапии. Авторы приходят к выводу, что у больных с травмой спинного мозга терапия КС-ИМП в течение 14 сут ведет к улучшению показателей клинического и микробиологического исходов в сопоставлении с кратковременной терапией. Поскольку отсутствовала разница в отношении клинических исходов между двумя группами терапии при продолжительном наблюдении, вероятно, оптимальная продолжительность лечения таких пациентов находится в промежутке 3–14 сут.
В ином недавно выполненном многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании, выполненном у 619 пациентов с острым пиелонефритом или ИМП (только 68 (11%) больных были катетеризированы), левофлоксацин (750 мг внутривенно или перорально один раз в сутки в течение 5 сут) сравнили с ципрофлоксацином (400 мг внутривенно и/или ципрофлоксацин 500 мг перорально дважды в сутки в течение 10 сут) (295). Детальное описание разновидности ИМП в группе терапии не приведено. Клиническая эффективность после терапии была сопоставимой (81% в сопоставлении с 80%), как и эрадикация возбудителя (80% в сопоставлении с 80%). Эрадикация возбудителя была меньше среди пациентов с катетером, чем без катетера, но среди катетеризированных больных частота эрадикации была выше в группе левофлоксацина (79%), чем ципрофлоксацина (53%, 95% доверительный интервал 3,6–47,7%). Данные о клинических исходах у больных с мочевыми катетерами не приведены.
Применение мочевого катетера следует всегда прекратить как можно быстрее. Для большинства больных с КС-ИМП вне зависимости от того, остается ли катетер или нет, рекомендуется 7–14 сут режим терапии. Применение левофлоксацина в течение 5 сут, вероятно, достаточен для большинства больных с умеренно выраженным КС-ИМП. Короткий курс (например, 3-сут режим, обычно используемый при неосложненном ИМП (296)), целесообразен для более молодых женщин с умеренно выраженным КС-ИМП после извлечения катетера. Назначение моксифлоксацина для терапии ИМП следует избегать в силу неясности относительно достижения эффективной концентрации препарата в моче. При наличии локального микробиологического паспорта его данные необходимо использовать для коррекции эмпирической терапии. Более короткие курсы терапии предпочтительнее у соответствующих пациентов для предотвращения формирования резистентности. Назначенное лечение следует откорректировать по данным микробиологического исследования, результатов чувствительности и динамики клиники. Терапию следует расширить, при необходимости выполнить исследование мочи, если отсутствует быстрый клинический ответ со снижением температуры тела в течение 72 ч.
Hooton T.M., Bradley S.F., Cardenas D.D. et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International clinical practice guidelines from the infectious disease society of America // Clin. Infect. Dis. – 2010. – V. 50. – P. 625–663.
Проф. Беляев А.В.