Авторизация

Email
Пароль

Метаболический синдром для анестезиолога

 

Метаболический синдром для анестезиолога охарактеризован в обзорной статье Tung A., опубликованной в British Journal of Anaesthesia (1). Основные положения позиций автора следующие.

 

1. Увеличивающаяся во всем мире частота больных с ожирением привела к выделению синдрома, связанного с ожирением, сопровождающегося резистентностью к инсулину и нарушением обмена липидов. Хотя этот синдром известен на протяжении более 30 лет, его возрастающая частота потребовала понимания его сути, патогенеза и связанных с ним осложнений.

 

2. Метаболический синдром включает в себя не только ожирение (более точно – абдоминальный тип ожирения), но и дислипидемию (увеличение концентрации триглицеридов, уменьшение – липопротреидов высокой плотности), гипергликемию, резистентность к инсулину и артериальную гипертензию. В отличие от пациентов с изолированным ожирением, у больных с метаболическим синдромом повышен риск заболеваний коронарных артерий, обструктивного апноэ во время сна, гиперкоагуляции и дисфункции легких. Таким образом, метаболический синдром в отличие от ожирения характеризуется метаболическими нарушениями, а также определенным вариантом распределения жировой ткани. В соответствии с большей частью определений ожирение характеризуется увеличением индекса массы тела (ИМТ) свыше 35 кг/м2, тогда как при метаболическом синдроме ожирение не обязательно выраженное. Три наиболее часто используемых системы критериев метаболического синдрома приведены в табл. 1.

 

Табл. 1. Диагностические критерии метаболического синдрома. Определение ВОЗ (1999), NCEP ATP (от англ. National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (2001) – Национальной образовательной программы по лечению отклонений обмена холестерина), IDF (от англ. International Diabetes Federation (2006) – Международной диабетической федерации)

Критерии

Необходимый элемент

Ожирение

Резистентность к инсулину

Липидный профиль

Гипертензия

Другие

ВОЗ (1999)

Сахарный диабет или резистентность к инсулину и два и более из следующих

Отношение окружность талии к окружности бедра у мужчины > 0,90, женщины > 0,85, ИМТ > 30 кг/м2

 

Триглицериды =>150 мг/дЛ и/или холестерин высокой плотности мужчины <35 мг/дЛ, женщины <39 мг/дЛ

=>140/90 мм рт.ст.

Альбумин в моче >20 мкг/мин или отношение альбумина к креатинину >=30 мг/г

NCEP III (2001)

Три и более из следующих

Окружность талии мужчины > 102 см, женщины > 88 см

Глюкоза натощак =>110 мг/дЛ

Триглицериды => 150 мг/дЛ, липопротеиды высокой плотности мужчины <40 мг/дЛ, женщины <50 мг/дЛ

АДсист =>130 или АДдиаст=>85

 

IDF (2006)

Окружность талии (значения, определенные для данного этноса) и два из следующих

Окружность талии мужчины => 94 см, женщины =>80 см

Глюкоза натощак =>100 мг/дЛ или диагноз диабета II типа

Липопротеиды высокой плотности мужчины <40 мг/дЛ, женщины <50 мг/дЛ или назначенная терапия дислипидемии

АДсист=>130 или АДдиаст=>85 или терапия гипертензии

 

 

3. Является ли метаболический синдром следствием взаимодействия его отдельных компонентов или включаются дополнительные звенья патогенеза, в том числе генетически обусловленные, не известно. В соответствии с результатами двух исследований предполагается тесная связь между несколькими компонентами синдрома (толерантность к глюкозе, ожирение в целом, низкая концентрация липопротеидов высокой плотности), а для других компонентов – связь слабая (распределение жира, концентрация триглицеридов). Учитывая обратную связь между весом при рождении и вероятностью метаболического синдрома, в этих исследованиях предполагается существенное влияние факторов генетической природы и факторов окружающей среды. На отдельных компонентах метаболического синдрома, таких как гипертензия, дислипидемия, ожирение, явно сказываются и факторы окружающей среды, и генетика. Но как эти факторы взаимодействуют с формированием метаболического синдрома, остается неясным. Получившая наибольшее распространение гипотеза заключается в том, что в патогенез вовлекается накапливающаяся эндокринологически активная жировая ткань. Они приобретает способность секретировать провоспалительные адипоцитокины, которые вызывают и усугубляют воспалительный процесс и резистентность к инсулину. Генетически детерминированная склонность к ожирению и секреции адипоцитокинов может в последующем предрасполагать к другим отклонениям, наблюдаемым при метаболическом синдроме. Специфические генетические отклонения при метаболическом синдроме не выявлены. Но связь между ожирением и резистентностью к лептину, между метаболическим синдромом и полиморфизмом белковых гормонов адипонектина и резистина предполагают направления дальнейших исследований.

 

4. Растущее количество больных с метаболическим синдромом становится значимой проблемой для анестезиолога. В соответствии с данными одного из исследований, выполненных в кардиохирургии, 49% пациентов удовлетворяли критериям метаболического синдрома. Увеличивается количество публикаций о связи метаболического синдрома с колоректальным раком, раком предстательной железы, эндометрия, мочевого пузыря, молочной железы.

Ожирение не обязательно ведет к увеличению осложнений и летальности в периоперативном периоде. В противоположность этому метаболический синдром сопровождается ростом риска неблагоприятных исходов. В исследовании пациентов без диабета, которым выполняли аортокоронарное шунтирование, выявлено увеличение летальности среди пациентов, удовлетворявших критериям метаболического синдрома, в 2,5 раза. Метаболический синдром сказывается также на исходах не-кардиохирургических вмешательств. В наиболее обширном ретроспективном исследовании, выполненном в этом направлении, в котором проанализированы данные 310208 пациентов базы данных национальной программы по улучшению качества Американского колледжа хирургов, у пациентов с триадой из ожирения, гипертензии и диабета выявлено увеличение летальности в 2 раза, острой почечной недостаточности – в 3–7 раз. В недавно выполненном исследовании после каротидной эндартерэктомии выявлено увеличение риска инсульта в 4 раза (4% в сопоставлении с 1%). У пациентов, которым выполнялась чрескожная нефролитотомия, удовлетворявших критериям метаболического синдрома, частота недостаточности возрастала в 2 раза, частота осложнений (включая инфекционные, кровотечение, недостаточность органов) – в 2,5 раза. В недавно представленных работах у пациентов с метаболическим синдромом выявлено увеличение частота фибрилляции предсердий, послеоперационных когнитивных дисфункций. Исходы колоректальных и операций на бедренном и коленном суставах при метаболическом синдроме хуже, чем в сравниваемых группах пациентов.

 

5. Основными элементами метаболического синдрома являются резистентность к инсулину и результирующая гипергликемия. В современных литературных публикациях приводятся данные об увеличении осложнений в периоперативном периоде при увеличении концентрации глюкозы. Для анестезиолога в этом отношении имеют значение два вопроса. Во-первых, следует ли отложить плановую операцию при высокой концентрации глюкозы крови в предоперационном периоде. К сожалению, консенсус относительно общепринятого порога отсутствует. Концентрация HbA1c коррелирует с концентрацией глюкозы, но связь показателя с исходами в периоперативном периоде спорные. В исследовании пациентов в сосудистой хирургии выявлено увеличение летальности при HbA1c>6%, тогда как в более крупном исследовании более широкого спектра хирургических больных – корреляция не выявлена. Таким образом, невозможно дать рекомендации относительно концентрации глюкозы или HbA1c и отмены операции. Во-вторых, существует ли целевая концентрация глюкозы при оказании помощи пациенту в периоперативном периоде. Современная доказательная база свидетельствует, что чем ниже концентрация глюкозы в периоперативном периоде, тем, возможно, лучше исходы, но усилия, направленные на более тщательный контроль концентрации глюкозы, ведут к росту частоты гипогликемии.

 

6. На анестезиологическом пособии сказывается обструктивное апноэ во время сна. При этом у многих пациентов на момент предоперационного осмотра диагноз данного синдрома отсутствует. Кроме этого, к клиническим эквивалентам синдрома (утренняя гиперемия, головная боль, избыточная сонливость на протяжении дня, храп) при предоперационном осмотре внимание обычно не приковано. Позволяет выявить пациентов с обструктивным апноэ во время сна скрининговые опросники. Чаще других используется опросник STOP. Эффективны и другие опросники, но чувствительность и специфичность их меньше.

Более точными диагностическими тестами в отношении обструктивного апноэ во время сна является полисомнография на протяжении ночи и иные методы наблюдения за спящим человеком. К сожалению, полисомнография – время затратный и дорогостоящий метод исследования.

Существует несколько предоперационных стратегий, направленных на уменьшение интра- и послеоперационного риска осложнений. Теоретически возможно, практически трудно реализуемо – уменьшение массы тела, в том числе хирургическим вмешательством. Для оказания помощи в течение продолжительного интервала времени при синдроме обструкции во время сна эффективно постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) через носовые или лицевые маски. Этот метод предложен и для предоперационной подготовки. Исследования показали увеличение размера ротоглотки, улучшение показателей артериального давления через 4–6 недель СРАР. Но данные, что такая терапия уменьшает послеоперационные осложнения, ограничены.

Данные об исходах после операции, определяющие наилучшие методы терапии, отсутствуют. Исследователи выступают в поддержку тщательного контроля за состоянием пациента, ограничения использования наркотических аналгетиков и седативных на фоне адекватного контроля боли, применения СРАР после операции.

 

 7. Метаболический синдром увеличивает вероятность заболеваний коронарных артерий и сердечной слабости. Данные, поддерживающие реваскуляризацию коронарных сосудов в предоперационном периоде с точки зрения исходов после не-кардиохирургических операций, отсутствуют. Поэтому, вероятно, оптимизация терапии является обоснованным направлением ведения пациентов, для которых реваскуляризация представляет особенно высокий риск.

Данные с позиций исходов заболевания, поддерживающие применение аспирина в предоперационном периоде у пациентов с метаболическим синдромом, отсутствуют. В то же время аспирин может модулировать и воспалительный процесс, и гиперкоагуляцию, которые наблюдаются у пациентов с метаболическим синдромом. При планировании регионарной анестезии и центральных нейроаксиальных блокад необходимо соблюдение рекомендаций по обеспечению их безопасности.

Спорным остается и вопрос назначения в периоперативном периоде статинов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Поскольку последние предрасполагают к гипотензии, клиницистам следует тщательно взвесить риск и позитивные последствия назначения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в предоперационном периоде. У пациентов, постоянно принимающих бета-блокаторы и статины, при первой возможности следует восстановить их прием в послеоперационном периоде.

 

8. Пациенты с метаболическим синдромом относятся в группу риска заболеваний легких. Рестриктивные заболевания в связи с ожирением тяжелой степени, легочная гипертензия в силу обструктивного апноэ во время сна, рецидивирующие венозные тромбозы, отек легких вследствие сердечной слабости могут сказаться на анестезиологическом пособии и интенсивной терапии. Во время наркоза пациенты с метаболическим синдромом в положении лежа становятся особенно предрасположенными к ателектазам, что еще в большей степени ограничивает комплайенс легких и оксигенацию. Все эти отклонения увеличивают риск послеоперационных осложнений со стороны системы внешнего дыхания.

Спирометрия маловероятно добавит что-либо существенное к ведению пациента с метаболическим синдромом. Рестриктивные заболевания легких встречаются практически повсеместно, определение тяжести рестриктивных расстройств не скажется существенно на выборе методов терапии. При метаболическом синдроме часто встречаются симптомы, характерные для астмы. Но они неспецифичны, могут быть следствием сердечной слабости, желудочно-пищеводного рефлюкса, легочной гипертермии, действительно имеющей место бронхиальной астмы.

Значение рентгенографии органов грудной клетки и анализа газового состава артериальной крови также ограничено. У пациентов с обструктивным апноэ во время сна, позиционным диспноэ, исходно сниженной сатурацией кислорода, диспноэ в покое, исходной потребности в кислороде высока вероятность дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде. В таких случаях рентгенография перед операцией дает информацию об объеме легких, сердца и др. Рентгенография в предоперационном периоде может также позволить в некоторых случаях поставить диагноза пневмонии или сердечной слабости, что относится к потенциально курируемым состояниям. В случаях обструктивного апноэ во время сна или сердечной слабости исходно у пациента может иметь место гиперкапния. В хронических случаях она сопровождается ростом концентрации гидрокарбоаната в крови, что нужно учесть при планировании искусственной вентиляции легких во время и после операции.

При регистрации обструктивного апноэ во время сна следует рассмотреть вопрос о применении возможных методов его терапии. Периоперативный риск может уменьшить прекращение курения. При подозрении в отношении венозного тромбоза необходимы соответствующие методы диагностики и лечения. Тренировки мышц вдоха, терапия отека легких, инфекции легких также могут уменьшить риск легочных осложнений в периоперативном периоде.

К интраоперационным методам уменьшения легочных расстройств у пациентов с метаболическим синдромом относятся те, которые направлены на уменьшение ателектазов в периоперативном периоде: рекруитмент, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), обратное положение Тренделенбурга, экстубация в положении полусидя, СРАР. Специфические значения ПДКВ и СРАР, продолжительность СРАР после операции не определены. Значение регионарной анестезии остается противоречивым. При планировании анестезиологического пособия необходимо учесть возможность трудной интубации трахеи.

После операции эффект можно получить от СРАР и адекватного обезболивания с ограничением применения наркотических анальгетиков и седативных.

 

9. Клинические исследования подтверждают предрасположенность пациентов с метаболическим синдромом к глубокому венозному тромбозу. Но существующая доказательная база не позволяет определить, какие компоненты метаболического синдрома наиболее значимы в этом отношении. В силу высокой вероятности венозного тромбоза необходимо тщательное обследование пациентов с проявлениями дисфункции сердца и легких. Данных, позволяющих рекомендовать рутинный метод визуалиазации в предоперационном периоде, недостаточно. При выявлении глубокого венозного тромбоза плановую операции плановую операцию по возможности следует отложить минимум на 1 мес, в этот промежуток времени необходимо обеспечить системную антикоагулянтную терапию. Если операцию отложить невозможно или антикоагулянтная терапия после операции противопоказана, следует рассмотреть вопрос о профилактической постановки фильтра в нижнюю полую вену.

           

 

По Tung A. Anaesthetic considerations with the metabolic syndrome // Br. J. Anaesth. – 2010. – V. 105. – P. i24–i33.

 

 

Проф. Беляев А.В.

 

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов