Применению статинов в периоперативном периоде посвящен обзор Kalarickal P.L. et al., опубликованный в одном из последних номеров Анестезиологических Клиник (1). Основные положения обзора следующие.
Статины являются конкурентными ингибиторами 3-гидроксил 3-метилглютарил кофермента А (HMG CoA) редуктазы, принимающей участие в синтезе холестерина, и предотвращают превращение HMG CoA в мевалонат (этап синтеза холестерина). Исходно статины оказывают влияние на эти процессы в печени. В результате уменьшения скорости образования холестерина увеличивается активность образования рецепторов к липопротеидам низкой плотности, что в свою очередь интенсифицирует извлечение липопротеидов низкой плотности из крови. В соответствии с иными теоретическими взглядами статины действуют подобно ниацину: уменьшают концентрацию липопротеидов низкой плотности за счет удаления из крови их предшественников – липопротеидов очень низкой плотности и липопротеидов средней плотности. Увеличение рецепторов к липопротеидам низкой плотности может элиминировать апоВ-100, который входит в состав липопротеидов очень низкой плотности и промежуточной плотности.
Кроме основного, статины оказывают множество дополнительных эффектов: противовоспалительный, антикоагулянтный, профибринолитический, антитромбоцитарный. Это так называемый плеотропный эффект статинов.
Существуют шесть основных производных статинов для клинического использования: ловастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин, флювастатин, росувастатин.
Основными побочными эффектами статинов являются гепатотоксичность, миопатия, сахарный диабет.
Увеличение концентрации в крови печеночных трансаминаз – наиболее часто встречаемый побочный эффект статинов. Обычно протекает без клинических проявлений, обратим, дозо-зависим. В то же время необходимо принимать во внимание увеличение удельного количества больных хроническими заболеваниями печени, включая неалкогольную жировую дистрофию печени и гепатиты. Поэтому целесообразно контролировать аланин аминотрасферазу, увеличивающуюся при гепатитах и других состояниях с гепатотоксичными эффектами.
Наиболее опасным побочным эффектом статинов является рабдомиолиз – разрушение скелетной мускулатуры, что может вести к почечной недостаточности. Может развиваться уже только вследствие назначения статинов, но чаще всего – в результате взаимодействия с другими препаратами, особенно из класса фибраты (гемфброзил, циклоспорнин, дигоксин, варфарин, антибиотики группы макролидов, мибефрадил, противогрибковые группы азолов). Наиболее опасный в этом отношении статин (цервистатин) изъят из клинической практики.
Статины могут повышать риск развития сахарного диабета.
В соответствии с рядом исследований применение статинов при кардиохирургических операциях ведет к уменьшению ишемии/инфаркта миокарда и вероятности летальных исходов. Эти данные получены большей частью в ретроспективных исследованиях и подтверждаются не всеми авторами. Проспективных рандомизированных исследований назначения статинов в предоперационном периоде у больных кардиохирургического профиля с позитивным результатом невелико. Некоторыми исследователями приводятся данные о возможности влияния статинов не только на вероятность кардиальных/коронарных осложнений и летальных исходов, а и иных побочных эффектов, в частности делирия.
В соответствии с рядом исследований статины уменьшают вероятность кардиальных/коронарных осложнений и летальных исходов при операциях на сосудах.
Рекомендации по использованию статинов в периоперативном периоде относительно быстро совершенствуются. До 2002 г. рекомендации по использованию данной группы препаратов в периоперативном периоде отсутствовали. В 2002 г. (после изъятия цервистатина из клинического использования в 2001 г.) Согласительный комитет по использованию статинов, созданный Американским колледжем кардиологов, Американской ассоциацией кардиологов, Национальным институтом сердца-легких-крови, привел факторы риска увеличения вероятности рабдомиолиза: преклонный возраста, нарушение функции почек и печени, сахарный диабет, гипотиреоидизм, использование препаратов, влияющих на метаболизм статинов (противогрибковые, блокаторы кальциевых каналов, циклоспорины, амиодарон), периоперативный период. Это привело к рекомендациям исключить статины в периоперативном периоде.
Проведенные исследования стали основанием для эволюции взглядов. В 2007 г. Американский колледж кардиологов и Американская ассоциация кардиологов уже приводят иные рекомендации: продолжение применения статинов пациентами, которые уже исходно применяют данную группу препаратов, при кардиохирургических и иных оперативных вмешательствах; начать использование статинов в предоперационном периоде пациентами, которые оперируются на коронарных артериях и сосудах.
Крупные проспективные исследования использования статинов в периоперативном периоде, нацеленные на регистрацию стандартных показателей исхода, в настоящее время отсутствуют. Отсутствует и четкое определение, что подразумевать под “периоперативный период” с точки зрения начала, продолжения, окончания применения, дозы статинов. Это обусловливает отсутствие прочной доказательной базы. Врач должен определить дозу препарата, которая сопровождается снижением концентрации липидов, и иметь достаточный временной интервал для исключения перед выполнением операции увеличения печеночных трансаминаз, формирования миопатии, опасных комбинаций с другими препаратами.
1. Kalarickal P.L., Fox C.J., Tsai J.Y. et al. Perioperative statin use: an update // Anesthesiology Clin. – 2010. – V. 28. – P. 739–751.
Проф. Беляев А.В.