Многие больные в отделении интенсивной терапии (ОИТ) нуждаются в седации и аналгезии, особенно те, кому обеспечивается искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Основными целями седации являются: повышение ощущения комфорта пациентом, уменьшение интенсивности стрессовой реакции со стороны больного, обеспечение выполнения различных манипуляций, обеспечение эффективной ИВЛ, обеспечение сна, предотвращение психологических нарушений после перевода больного из ОИТ.
Показания для аналгоседации
Обеспечение комфортного состояния пациента
Больной, который не может обеспечивать свое собственное дыхание, страшится исхода своего заболевания, страдает от обстановки в ОИТ, нуждается в той или иной форме анксиолизиса. Выжившие после критических состояний, находившихся на лечении в ОИТ, вспоминают об ужасных для них событиях, рассказывают о страхе, боли, ужасе, наличии различных катетеров, выполняемых доставляющих расстройства манипуляциях.
Аналгезия
Больные в ОИТ часто испытывают боль. Неспособность оказывающих помощь распознать, что больной испытывает боль, может вести к тому, что ему назначают седативную терапию, в которой потребности нет, поскольку боль может проявляться как возбуждение и тревога. Зачастую источник боли очевиден: послеоперационная боль, боль на фоне манипуляций (например, физиотерапия, смена повязок, бронхоскопия), боль в связи с основным или сопутствующими заболеваниями. Длительная обездвиженность, наличие катетеров в мочевом пузыре, хирургических дренажей, неинвазивная ИВЛ, санация трахеи и бронхов также могут быть причиной дискомфорта.
Боль обычно сопровождается повышением активности симпатической нервной системы с увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), потребности миокарда в кислороде, может вести к ишемии миокарда у больных повышенного риска. Боль может быть также причиной послеоперационных ателектазов в связи с ограничением подвижности грудной стенки и диафрагмы.
Лишение сна
Практически все больные в критическом состоянии страдают от выраженной депривации сна, на который в среднем приходится только 2 ч в сутки, при этом только 6% времени сна приходится на быструю фазу сна (REM) (в норме 25%). Причины нарушения сна не полностью известны, но с очевидностью в том числе связаны с окружающей обстановкой (избыточный шум, избыточная освещенность, выполнение манипуляций, проведение ИВЛ), метаболическими последствиями критических состояний.
Седативные очень значимы для обеспечения комфорта пациента. Но важно, чтобы назначаемые препараты вызывали правильный баланс сна и его компонентов, поскольку их нарушение может вести к депривации сна.
Уменьшение интенсивности стрессовой реакции пациента
Эффективная аналгезия уменьшает интенсивность стрессовой реакции. Период экстубации, когда пациента переводят с ИВЛ на спонтанное дыхание и больного экстубируют, является лучшим примером ситуации, когда продолжающаяся правильно подобранная седативная терапия может уменьшить стрессовую реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардию, гипертензию с возможностью ишемии миокарда).
Обычные клинические сценарии
Кратковременная аналгоседация
Больным, которые нуждаются в аналгоседации в течение короткого интервала времени (например, кратковременная послеоперационная ИВЛ), может быть назначен любой седативный препарат. Предпочтительнее не назначать препарат, сопровождающийся значительной аккумуляцией, а использовать лекарственное средство с коротким периодом выведения из организма.
Продолжительная аналгоседация
Правильно проведенная аналгоседация может сокращать сроки восстановления сознания, длительность госпитализации в ОИТ, летальность и вероятность осложнений. Предпочтительнее использовать короткодействующие препараты с ежедневным периодом перерыва в подаче препаратов.
Остро возникшая спутанность сознания
Больной с возбуждением вследствие исходной церебральной или экстрацеребральной патологии (например, гипоксия, печеночная энцефалопатия) могут нуждаться в седации для обеспечения эффективной ИТ. При этом седативные могут усугублять дыхательную недостаточностью у пациента. Поэтому зачастую возникает необходимость в переводе таких пациентов на ИВЛ.
Нейроинтенсивная терапия
Седативные препараты уменьшают интенсивность метаболизма головного мозга и потребление кислорода, подавляют кашлевой рефлекс на интубационную трубку и санацию трахеобронхиального дерева, за счет чего предупреждают повышение внутричерепного давления. Для достижения этого в некоторых случаях может потребоваться дополнительное назначение мышечных релаксантов. В то же время седативные препятствуют полноценному клиническому неврологическому осмотру. Но известно и то, что перерыв в седации у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой приводит к значительному увеличению потребности головного мозга в кислороде.
Искусственная вентиляция легких
В большинстве случаев для обеспечения переносимости эндотрахеальной трубки при ИВЛ необходима не слишком глубокая седативная терапия. Но для больных со значительным ограничением функциональной емкости легких (например, с острым респираторным дистресс-синдромом взрослых) зачастую необходима более глубокая седация для предотвращения асинхронии с респиратором и обеспечения эффективной ИВЛ. Другим примером частой потребности в глубокой седации является астматический статус: в таких случаях необходимо обеспечение длительного времени выдоха, что также вызывает асинхронию с аппаратом ИВЛ. У ряда таких больных возможно возникновение необходимости в дополнительном назначении мышечных релаксантов.
Продолжительная искусственная вентиляция легких
Пациенты с нейромышечной патологией (например, боковой амиотрофическим склерозом, миастенией) обычно нуждаются в поверхностной седации, чаще всего для обеспечения дополнительных вмешательств.
Окружающая обстановка
Необходимо, чтобы была возможность дневному свету поступать в рабочее помещение ОИТ. Частота делирия у больных в ОИТ увеличивается в два раза в тех случаях, когда дневной свет не проникает в помещение (Wilson L.M., 1972). И это же приводит к нарушению работоспособности и возникновению головной боли у сотрудников отделения. Более того, необходимо обеспечить чередование правильного ритма сна и бодрствования за счет сведения к минимуму света и шума в ночное время. Следует отметить, что минимальный шум также является элементом лечебно-охранительного режима.