Авторизация

Email
Пароль

Серотониновый синдром

 

Введение

 

Серотониновый синдром (СС), или токсичность серотонина, впервые описан в 50-х годах прошлого столетия. Клинические проявления варьируют от доброкачественных до летального исхода в связи с избытком серотонина в ЦНС.

В классическом варианте триада отклонений включает в себя: а) Отклонения в ментальном статусе, б) Дисфункция вегетативной нервной системы, в) Нейромышечная возбудимость.

Увеличение использования серотонинергических препаратов в общей популяции (в основном селективных ингибиторов повторного захвата серотонина) в сочетании с тем фактом, что синдром является чисто клиническим диагнозом, может значить, что СС в ряде случаев не диагностируется. Множество препаратов, используемых в повседневной клинической практике, влияют на обмена серотонина и, таким образом, важно, чтобы анестезиолог рассматривал этот синдром как потенциально возможный при использовании влияющих на обмена серотонина препаратов у предрасположенных к синдрому пациентов.

 

 

Серотонин

 

Образование и метаболизм

Серотонин (5-гидрокситирамин) образуется гидроксилированием и декарбоксилированием триптофана -  незаменимой аминокислоты. Основная часть серотонина, выделяемого серотонинергическими нейронами, претерпевает повторный захват и инактивируется моноаминоксидазой (МАО) с образованием 5-гидроксииндолацетиловой кислоты, которая выделяется почками. Серотонин можно обнаружить в тромбоцитах, в желудочно-кишечном тракте (преимущественно в энтерохромаффинных клетках), а также головном мозгу (гипоталамусе, лимбической системе, мозжечке), спинном мозгу, сетчатке глаза.

 

Функция

Выявлено семь различных семейств рецепторов к серотонину. Они названы 5HT1–5HT7. Некоторые из них дополнительно делят на подтипы. Основная часть рецепторов связана с белками G и вызывают эффект опосредованно через аденилатциклазу или фосфолипазу С. Единственным исключением является 5HT3 – ионовый канал. Эффект серотонина связан с типом рецептора. Например, рецептор 5-HT2 опосредует агрегацию тромбоцитов и сокращение гладкой мускулатуры. Рецепторы 5-HT3 сконцентрированы в желудочно-кишечном тракте и area postrema и принимают участие в реализации рвоты. Рецепторы 5-HT6 и 5-HT7 принимают участие в реализации функции лимбической системы.

Считается, что СС особенно связан с гиперстимуляцией рецепторов 5-HT1a и 5-HT2 в ядре серого вещества и продолговатого мозга.

 

 

Серотониновый синдром

 

Частота и эпидемиология

Частота СС, в целом, неизвестна и вероятно синдром недооценивается. Но частота его растет. Считается, что это происходит параллельно увеличению использования сротонинергических препаратов в медицинской практике. Причины нечеткого знания о частоте СС обусловлены следующим. Во-первых, диагностические критерии чисто клинические и в недостаточной степени валидизированы. Умеренно выраженные случаи могут протекать нераспознанными. Симптомы этого синдрома зачастую неспецифичны. Во-вторых, многие врачи, назначая селективные ингибиторы повторного захвата серотонина (антидепрессанты), не знают об этом синдроме.

 

 

Клинические проявления

Триада клинических проявлений синдрома:

1. Изменения со стороны сознания: возбуждение, делирий, беспокойство, дезориентация, тревога, сонливость, судороги, галлюцинации.

2. Дисфункция вегетативной нервной системы: потоотделение, гипертензия, гипертермия, рвота, тахикардия, расширенный зрачок, нереагирующий зрачок, диарея, боль в брюшной полости.

3. Нейромышечные отклонения: миоклонус, тремор, ригидность скелетной мускулатуры, гиперрефлексия, нистагм.

Другими проявлениями могут быть рабдомиолиз, острая почечная недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, недостаточность сердечно-сосудистой системы. Это проявления более тяжелой степени, которые сопровождаются летальным исходом. Клиника в значительной степени вариабельна, но обычно коррелирует со степенью токсичности. Возникновение синдрома может быть неожиданным с быстрым прогрессированием.  

 

 

Диагноз

Диагноз полностью основывается на анализе клинике. Предложено ряд диагностических критериев, большая часть из них названа критериями Гюнтера. Критерии Гюнтера сформулированы на основании анализа более 2000 случаев передозировки серотонинергических препаратов. Критерии Гюнтера – это прием пациентом серотонинергического препарата и один из следующих симптомов:

- спонтанный клонус,

- индукционный клонус и возбуждение или потливость,

- глазной клонус и возбуждение или потливость,

- тремор и гиперрефлексия,

- гипертермия,

- температура свыше 38оС и глазной клонус или индукционный клонус. 

Эти критерии обладают чувствительностью 84% и специфичностью 97%. Золотой стандарт диагноза – исследование врачом-токсикологом. Принимая во внимание то, что диагноз клинический, жизненноважным является анализ анамнеза и осмотр пациента. При анализе анамнеза следует обратить внимание на применяемые лекарственные соединения, смену препаратов, злоупотребление запрещенными соединениями.

Лабораторные исследования используются при постановке диагноза очень мало. Концентрация серотонина в крови не коррелирует с токсическими реакциями, иные отклонения, в целом, неспецифичны. Так, возможно увеличение количества лейкоцитов.

 

Дифференциальный диагноз

Принимая во внимание большое разнообразие клинических проявлений СС, листинг дифференциального диагноза обширен: нейролептический злокачественный синдром, токсичность антихолинергических соединений, злокачественная гипертермия, токсичность симпатомиметиков, энцефалит. СС часто путают с нейролептическим злокачественным синдромом. В таблице приведены основные критерии дифференциального диагноза.

 

Табл. 1. Дифференциальная диагностика серотонинового синдрома и нейролептического злокачественного синдрома

 

Серотониновый синдром

Нейролептический злокачественный синдром

Возникновение и развитие

В пределах 24 ч

Дни – недели

Нейромышечные нарушения

Гиперреактивность

Мышечная ригидность

Причинные вещества

Агонисты серотонина

Антагонисты допамина

Терапия

Бензодиазепины, ципрогептадин

Бромокриптин

Разрешение

В пределах 24 ч

Дни – недели

 

 

Терапия

Первым шагом в лечении является распознавание того, что у пациента возможен СС. Принципы терапии:

- Прекращение введения всех препаратов, оказывающих влияние на обмен серотонина (см. далее).

- Поддерживающая помощь, включая назначение оксигенотерапии, инфузионной терапии, мониторинг сердечно-сосудистой системы.

- Возбуждение может быть купировано использованием бензодиазепинов, которые к тому же оказывают положительный эффект на умеренно повышенное артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

- Терапия вегетативной нестабильности может вызывать сложности. Возможно применение коротко действующего препарата, например, эсмолола.

- Контроль гипертермии, для чего может потребоваться интубация и искусственная вентиляция легких с мышечной релаксацией.

- При наличии можно рассмотреть вопрос о применении антагонистов серотонина. 

В случаях СС в качестве антидота использовался антагонист серотонина ципрогептадин. Он является антагонистом гистаминовых рецепторов 1 типа и обладает неспецифическим антагонистическим влиянием на 5-НТ1 и 5-НТ2 рецепторы. Ципрогептадин существует только в пероральной форме, что осложняет его использование (но может назначаться через назогастральный зонд). Четкие научные подтверждения эффективности ципрогептадина отсутствуют. В качестве внутривенного антидота также использовался хлорпромазин, принимая во внимание его антагонистическое влияние на 5НТ-2 рецепторы.

Исходы СС, в целом, благоприятны при условии установленного диагноза и назначенного соответствующего лечения. Если синдром купирован, потребность в повторном назначении любого препарата, оказывающего влияние на обмен серотонина, необходимо рассмотреть тщательно.  

 

 

Серотониновый синдром и анестезия

 

Препараты, оказывающие влияние на обмен серотонина

Список препаратов, которые могут индуцировать СС, обширен. Многие из них повседневно используются в анестезиологии. Синдром обычно возникает при одновременном применении двух серотонинергических препаратов, особенно при увеличении дозы одного из них. СС может также развиваться на фоне монотерапии у чувствительных к этому пациентов и при передозировке. Комбинацией препаратов, которая чаще всего сопровождается выраженными реакциями, является ингибиторы моноаминоксидазы и селективные ингибиторы повторного захвата серотонина.

 

Табл. 2. Препараты, которые могут вызвать серотониновый синдром

Механизм действия

Пример

Увеличение образования серотонина

L-триптофан

Ускорение выделения серотонина

Кокаин

Экстази

Амфетамины

Алкоголь

Агонисты допамина

Замедление повторного захвата серотонина

Селективные ингибиторы повторного захвата серотонина

Ингибиторы повторного захвата серотонина и норадреналина

Петидин

Трамадол

Фентанил

Ондансетрон/Гранисетрон

Ингибиторы метаболизма серотонина

Ингибиторы моноаминооксидазы

Агонисты серотонина

Триптаны

Алкалоиды спорыньи

ЛСД

Повышение чувствительности постсинаптических рецепторов

Литий

 

Значение для анестезиолога

СС встречается нечасто, но в умеренных случаях протекает недиагностированным. Лекарственные соединения, которые оказывают влияние на обмен серотонина, применяются рутинно в анестезиологической практике. При этом в общей популяции растет количество людей, принимающих селективные ингибиторы повторного захвата серотонина и ингибиторы повторного захвата серотонина и норадреналина. Для уменьшения вероятности СС следует избегать применения препаратов, которые могут его индуцировать.

 

 

По Walsh J. Serotonin syndrome. Anaesthesia tutorial of the week 166. 18th January 2010. – www.totw.anaesthesiologists.org

 

 

Проф. Беляев А.В.

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов