Авторизация

Email
Пароль

Бронхоспазм во время наркоза: предотвращение

 

Причины, диагностика и терапия бронхоспазма во время операции рассмотрены Dewachter P. и соавт. и опубликованы в Anesthesiology. Основные позиции следующие.

 

 

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ БРОНХОСПАЗМА В ПЕРИОПЕРАТИВНОМ ПЕРИОДЕ

 

Для оптимизации периоперативной терапии необходимо управление процессом воспаления в дыхательных путях и соответствующей астме клиническими проявлениями. Эксперты национальной программы по обучению и предотвращению астмы рекомендуют, чтобы перед операцией были проанализированы степень контроля астмы, применение медикаментов (особенно пероральных кортикостероидов на протяжении последних 6 месяцев), функция легких. Руководство глобальной инициативной группы по вопросам астмы предлагает, чтобы анализ периоперативных и послеоперационных осложнений базировался на степени тяжести астмы на момент выполнения операции, типе оперативного вмешательства (торакальные операции и операции на верхнем этаже брюшной полости обладают повышенным риском), особенностях анестезиологического пособия (общая анестезия с интубацией трахеи обладает более высоким риском). Другие авторы считают, что неконтролируемой или плохо контролируемой астме можно дать оценку анализом степени контроля астмы (частое использование ингаляционных короткодействующих агонистов бета-2-адренорецепторов, использование в анамнезе/использование на данный момент времени ингаляционных кортикостероидов, обострение симптомов астмы в анамнезе, обращение за неотложной помощью или госпитализация на протяжении нескольких месяцев) и потенциальных факторов риска (инфекционный процесс дыхательных путей в анамнезе, бронхоспазм после интубации в анамнезе, осложнения со стороны легких во время/после операции в анамнезе, длительное использование системных кортикостероидов при тяжелой астме, сопутствующий желудочно-пищеводный рефлюкс, курение). Неконтролируемая астма считается основным фактором риска бронхоконстрикции во время операции.

 

 

ОСМОТР И ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ

 

Необходим тщательный предоперационный осмотр для выявления лежащей в основе возможного бронхоспазма гиперреактивности дыхательных путей. При предоперационном осмотре настороженность должны вызвать свистящие хрипы, удлиненный выдох, недавнее или частые обострения симптомов, свидетельствующих о патологии со стороны легких – одышка, кашель, уменьшение физической активности, необъяснимое диспноэ, желудочно-пищеводный рефлюкс. Среди них уменьшение интенсивности аускультативных шумов, тупость при перкуссии, одышка, свистящие хрипы, удлиненная фаза выдоха является предикторами периоперативных легочных осложнений.

Примерный перечень вопросов для выявления больных с риском недиагностированной гиперреактивности дыхательных путей представлен в табл. 1.

 

Табл. 1. Примерный перечень вопросов для выявления больных с риском недиагностированной гиперреактивности дыхательных путей

Вы курите?

Страдаете ли Вы желудочно-пищеводным рефлюксом?

Когда-нибудь Вы ощущали стеснение в груди или одышку? Если да, - в покое или при физической нагрузке?

Говорили ли Вам когда-нибудь, что у Вас свистящее дыхание или астма?

Когда-нибудь Вы использовали ингаляционные препараты в силу проблем с дыханием?

Когда-нибудь Вы обращались за неотложной помощью из-за проблем с дыханием?

Часто ли у Вас бывают бронхиты?

Был ли у Вас когда-нибудь ринит?

Часто ли у Вас бывает кашель?

Есть ли у Вас аллергия к латексу или тропическим фруктам (киви, бананам, папайе, авокадо) ?

 

 

 

КЛЮЧЕВОЙ ПОЗИЦИЕЙ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ АСТМЫ ЯВЛЯЮТСЯ КОРТИКОСТЕРОИДЫ

 

Для достижения и поддержания контроля астмы используется ежедневная и длительная терапия. Астма характеризуется воспалительным процессом в дыхательных путях. В настоящее время наиболее эффективной группой противовоспалительных препаратов для терапии персистирующей астмы являются ингаляционные кортикостероиды. Они уменьшают симптомы астмы, оказывают влияние на воспаление в дыхательных путях, уменьшают вероятность приступов и летальность от астмы. Ингаляционные длительно действующие бета-2-агонисты (формотерол, салметерол) не следует использовать в виде монотерапии, поскольку они улучшают функцию легких без противовоспалительного эффекта. бета-2-агонисты наиболее эффективны при их комбинации с кортикостероидами, когда ингаляционные кортикостероиды в виде монотерапии оказались неэффективными для нивелирования симптомов астмы. Кортикостероиды усиливают бронходилатирующий эффект бета-2-агонистов, увеличивают количество бета-2-адренорецепторов и их ответную реакцию на бета-2-агонисты. В то же время быстро действующие ингаляционные бета-2-агонисты используются для быстрого купирования острого приступа астмы. Необходимы дополнительные исследования для определения, являются ли тиотропиум и, возможно, другие длительно действующие антихолинестеразные вещества эффективной и безопасной альтернативой длительно действующим бета-2-агонистам для длительной терапии астмы.

 

           

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ

 

При наличии активного бронхоспастического процесса плановую операцию следует отложить. Необходима активная терапия причины соответствующих клинических симптомов до достижения исходного состояния. У пациента должны отсутствовать одышка, кашель, диспноэ. В случае наличия симптомов, свидетельствующих об астме, если речь не идет об ургентной ситуации, необходим предоперационный осмотр пульмонологом для определения степени реактивности дыхательных путей и оптимизации предоперационной терапии. Регистрация функции легких для доказательства ограничения газотоку и выявление обратимости нарушений функции легких подкрепляет уверенность в диагнозе. Надежными показателями диаметра дыхательных путей, тяжести обострения астмы в сопоставлении с клиническими симптомами являются формированный объем выдоха за 1 сек (FEV1, от англ. forced expiratory volume) и пик скорости газотока на выдохе (PEF, от англ. peak expiratory flow). FEV1 (в норме примерно 80–100% от расчетной величины), выраженный как процент от жизненной емкости, является стандартным показателем выявления и количественной оценки ограничения газотоку. Под обратимостью при использовании бронходилататора понимают увеличение FEV1 минимум на 12% или 200 мл. Считается, что более чувствительным показателем тяжести и эффективности контроля над процессом является отношение FEV1/форсированная жизненная емкость (в норме более 75%). В свою очередь регистратор пиковой скорости газотока, который определяет максимальную скорость газотока на выдохе в секунду или минуту (в норме более 80% от расчетной величина), из-за большого разброса референтных значений предназначен для мониторинга состояния пациента. Рекомендуется, чтобы перед операцией PEF или FEV1 составляли более 80% от расчетной величины или наилучшего показателя для данного конкретного больного. Если PEF или FEV1 менее 80%, следует рассмотреть вопрос о коротком курсе пероральных кортикостероидов для уменьшения ограничения газотока. Если больной является курильщиком, контроль над астмой достигается хуже. Отказ от курения перед операцией уменьшает частоту периоперативных легочных осложнений. Ступенчатый подход терапии астмы представлен в табл. 2. Лечебные мероприятия при астме делятся на две группы: мероприятия для быстрого купирования и мероприятия для продолжительного лечения. Вкратце, при необходимости на каждом этапе следует назначать быстро действующие бета-2-агонисты. Первый этап касается больных с редкими возникающими в дневное время симптомами, когда иногда может возникнуть потребность в использовании быстро действующих бета-2-агонистов. На втором этапе пятиступенчатой системы появляется необходимость постоянного лечения. Для второго этапа рекомендуются малые дозы кортикостероидов ингаляционно. На третьем этапе рекомендуется комбинация кортикостероида ингаляционно в малых дозах и длительно действующего бета-2-агониста ингаляционно, на четвертом – кортикостероида в средних или больших дозах ингаляционно в комбинации с длительно действующим бета-2-агонистом в ингаляции. На пятом этапе в дополнении к иным медикаментам больным с частыми обострениями и постоянно сохраняющимся ограничением активности могут быть назначены пероральные кортикостероиды. Рекомендации США состоят из шести этапов, напоминают вышеизложенные (табл. 2).

 

Табл. 2. Ступенчатый подход к терапии астмы

Степень контроля над астмой

Этап

Терапия

Глобальная инициативная группа

 

Пять этапов

При необходимости на каждом этапе рекомендуются коротко действующие бета-2-агонисты

Периодическое лечение

1

-

Постоянная ежедневная терапия

2

Кортикостероид в малых дозах ингаляционно

-

3

Кортикостероид в малых дозах ингаляционно в комбинации с длительно действующим бета-2-агонистом ингаляционно

-

4

Кортикостероид в средних или больших дозах ингаляционно в комбинации с длительно действующим бета-2-агонистом ингаляционно

-

5

В дополнении к другим методам пероральные кортикостероиды

Экспертный совет

 

Шесть этапов

 

 

 

При необходимости на каждом этапе рекомендуются коротко действующие бета-2-агонисты

Периодическое лечение

1

-

Постоянная ежедневная терапия

2

Кортикостероид в малых дозах ингаляционно

-

3

Кортикостероид в средних дозах ингаляционно

-

4

Кортикостероид в средних дозах ингаляционно в комбинации с длительно действующим бета-2-агонистом ингаляционно

-

5

Кортикостероид в больших дозах ингаляционно в комбинации с длительно действующим бета-2-агонистом ингаляционно

-

6

Кортикостероид в средних или больших дозах ингаляционно в комбинации с длительно действующим бета-2-агонистом ингаляционно и пероральным кортикостероидом

 

 

 

1. Dewachter P., Mouton-Faivre C., Emala C.W. et al. Case scenario: Bronchospasm during anesthetic induction // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 1200–1210.

 

 

Проф. Беляев А.В.

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов