Определение и критерии диагноза
Гипоксическое поражение печени (hypoxic liver injury) – гепатит, обусловленный несоответствием между доставкой кислорода к печени и ее потребностью в кислороде.
Для диагноза чаще всего используется три критерия: 1. Ситуационный анамнез – сердечная недостаточность, шок, дыхательная недостаточность или иные состояния, сопровождающиеся нарушением доставки кислорода к органу; 2. Выраженное и в то же время относительно быстро обратимое увеличение активности аминотрансфераз крови; 3) Исключение других причин поражения печени. При этом согласованный критерий степени увеличения концентрации аминотрансфераз крови отсутствует и колеблется от 2,5 до 20 раз от нормы. Это сказывается на показателе частоты гипоксического поражения печени у больных в критическом состоянии в отделении интенсивной терапии и реанимации. При выборе низких концентраций аминотрансфераз гипоксическое поражение печени сложно подтвердить без биопсии с последующим гистологическим исследованием, что по ряду причин мало приемлемо.
Эволюция термина
В последнее время чаще всего используется термин “гипоксическое поражение печени”. Ранее применялись иные термины: ишемический гепатит, шоковая печень. В отдельных случаях эти термины можно встретить и в настоящее время.
Особенности кровоснабжения печени
Объем кровоснабжения печени составляет 20–25% от величины сердечного выброса.
Печень обладает двумя источниками кровоснабжения: 75% крови поступает по системе воротной вены, 25% – из печеночной артерии. Объем крови, поступающий по печеночной артерии, относительно стабилен по отношению к сердечному выбросу и уменьшается пропорционально снижению сердечного выброса. На этом фоне увеличивается удельный вес кровоснабжения по воротной вене. В силу двух источников кровоснабжения печень относительно защищена от гипоксического поражения.
Ткань печени обладает способностью к экстракции 95% кислорода и более из крови.
Кровь первоначально достигает периферических отделов печеночной дольки. По мере кровотока к центру дольки содержание кислорода в крови уменьшается. При несоответствии между потребностью печени в кислороде и его доставки центральные отделы дольки начинают страдать в первую очередь.
Чувствительность к гипоксии разных сосудов печени неодинакова. Наиболее чувствительны отводящие сосуды органа. Вследствие этого гипоксия приводит к застою крови в печени и увеличению ее размеров.
Исходное поражение печени различными механизмами предрасполагает к гипоксическому поражению печени.
Частота
Частота гипоксического поражения печени колеблется в зависимости от использованных критериев увеличения активности трансаминаз, доминирующей патологии, повлекшей необходимость госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации, исходного поражения печени. В силу этого колеблется в пределах 0,9–22% и более (Aronson A., Jensen D., 2011; Ebert E.C., 2006).
Причины
Все состояния, сопровождающиеся нарушением соотношения между доставкой кислорода к печени и ее потребностью в нем, могут вести к гипоксическому поражению печени. Обычные причины: сердечная слабость любой этиологии, шок, дыхательная недостаточность. Особняком располагается дисфункция печени при сепсисе в силу ее многофакторности.
Роль дополнительных методов обследования
Концентрация трансаминаз в крови увеличивается быстро вслед за развитием гипоксии и обычно быстро уменьшается после ее купирования. При вирусных гепатитах скорость увеличения концентрации трансаминаз меньше.
При гипоксическом поражении печени параллельно динамике трансаминаз меняется концентрация лактат дегидрогеназы (ЛДГ) в крови. Поскольку концентрация ЛДГ при гипоксическом поражении печени обычно большая, соотношение АЛТ/ЛДГ в таких случаях в отличие от вирусных гепатитов невелико.
Вслед за увеличением активности трансаминаз может быстро повышаться международное нормализованное соотношение (МНО).
Может быть небольшое увеличение концентрации билирубина. Но клинически значимая желтуха обычно не развивается.
При ультразвуковом обследовании выявляются гипоэхогеные очаги, при компьютерной томографии – очаги пониженной плотности. В основном они используются для дифференциальной диагностики.
Биопсия с последующим гистологическим исследованием выполняются редко. При этом обычно выявляется некроз срединной части печеночной дольки, тромбы в сосудах. Неоднократные эпизоды гипоксического поражения печени могут вести к фиброзу печени.
Терапия
Коррекция причины ишемии. Обеспечение адекватного системного и органного кровотока, содержания кислорода в крови (нормализация эффективности альвеолярно-артериального переноса кислорода, концентрации гемоглобина).
Проф. Беляев А.В.