Продолжение работы Marjolein de Wit и соавт. о подходах к седации и терапии синдрома отмены у пациентов, злоупотребляющих приемом алкоголя, находящихся в критическом состоянии (1).
Седация
Во время госпитализации в ОИТ пациенты с РПА значительно более часто получают седативную терапию и опиоиды. Для достижения необходимого уровня седации пациенты с РПА нуждаются в более высоких дозах седативных препаратов и опиодов в сравнении с больными без РПА. При использовании алгоритмов проведения седативной терапии у данной категории пациентов сокращаются сроки проведения ИВЛ в сравнении со стратегией минимальной седации. Возможно, внезапное прерывание седации может усугубить или ускорить развитие синдрома отмены. Пациенты, злоупотребляющие приемом алкоголя, переживают не только высокий уровень стресса, диагносцированный путем определения в крови высокого уровня кортизола, но также имеют и недостаточную иммунную функцию. По данным двух новаторских исследований было сделано заключение о том, что использование седативных препаратов и опиоидов может влиять на стрессовый ответ и иммунную функцию. Spies и соавт. показали, что использование опиоидов может влиять на модуляцию стрессового ответа и на улучшение исходов (2). Авторы обосновали эффективность использования морфина, в результате использования которого происходит снижение концентрации кортизла, уменьшение частоты развития нозокомеальной пневмонии и сокращение сроков госпитализации в ОИТ хирургических пациентов, прооперированных на желудочно-кишечном тракте. Согласно результатам другого исследования было показано, что во время проведения оперативного вмешательства при использовании пропофола была зафиксирована более низкая концентрация кортизола в крови в сравнении с применением изофлюрана. Применение пропофола сопровождалось улучшенной иммунной функцией в послеоперационном периоде и более низкой частотой ОИТ-приобретенным сепсисом у хирургических больных с РПА, которым проводилось оперативное вмешательство на желудочно-кишечном тракте. Эти данные могут быть особенно полезны для снижения частоты нозокомеальных осложнений у пациентов с РПА, которые были прооперированы в ургентном порядке.
Синдром отмены
Несмотря на получение достаточной седативной терапии, у значительной части пациентов с РПА в ОИТ развивается острый синдром отмены. К сожалению, идентификация пациентов высокого риска по развитию синдрома отмены может быть сложна из-за нарушенного сознания пациента и вследствие того, что семья больного неохотно предоставляют достоверную информацию об употреблении пациентом алкоголя или других наркотических веществ. К сожалению, в настоящее время нет данных о взаимосвязи между уровнем алкоголя в крови и вероятностью развития синдрома отмены. Около 5% пациентов с РПА развивают тяжелый синдром отмены или алкогольный делирий, уровень летальности при котором достигает от 5 до 15%. Алкогольный синдром отмены типично манифестирует как возбуждение, но у некоторых пациентов он протекает с более выраженными вегетативными нарушениями. Основным лечением синдрома отмены в ОИТ является его предупреждение, прежде всего для профилактирования проблем, которые могут возникнуть у пациентов с РПА в критическом состоянии. Доза препаратов для купирования синдрома отмены может широко варьировать среди пациентов. Некоторым пациентам достаточно низкой дозы седативных препаратов с адекватным контролем, тогда как другие больные могут нуждаться в очень высоких дозах седативных препаратов. Бензодиазепины являются основной группой препаратов, которые применяются при лечении алкогольного синдрома отмены. Однако при сравнении с пропофолом использование бензодиазепинов связано с более высокой частотой возникновения делирия и увеличением сроков проведения ИВЛ. При лечении алкогольного синдрома отмена в ОИТ использование диазепама может позволить вести пациентов более гладко. Вне ОИТ терапия алкогольного синдрома отмены эффективна при плановом приеме бензодиазепинов (особенно лоразепама). При тяжелом алкогольном синдроме отмены, который рефрактерен к высоким дозам бензодиазепинов, успешно применяется сочетание бензодиазепинов с добавлением фенобарбитала или пропофола. Weinberg и соавт. сообщили об эффективном использовании внутривенной инфузии спирта, как эквивалента диазепама для предотвращения развития синдрома отмены (3). Однако введение спирта было связано со значительными отклонениями в уровне седации в сравнении с диазепамом. Авторы предоставленного обзора рекомендуют сохранить использование инфузии спирта в качестве резерва при отравлении метанолом, изопропанолом или этиленгликолем, а не применять спирт при развитии острого синдрома отмены алкогольного генеза из-за возможности развития таких осложнений, как интоксикация с делирием или развитие гастрита.
Трудности, с которыми встречаются сотрудники ОИТ
Согласно данным Национального Института профессиональной безопасности и здоровья США работники системы здравоохранения более часто являются жертвами насилия на рабочем месте, чем работники других профессий, даже полицейские (4). Наиболее часто это касается случаев различных состояний, связанных со злоупотреблением алкоголя, приема других наркотических веществ и расстройств, связанных с нарушением психики. Наиболее часто случаи насилия происходят в приемных отделениях, отделениях скорой помощи, психиатрических отделениях и отделениях интенсивной терапии. Чаще всего нападкам подвергаются медицинские сестры, в 38% случаев объектами насилия были врачи. Вербальные оскорбления встречались значительно чаще, чем физическое насилие, однако в большинстве случаев вербального и физического насилия пострадавшие так и не сообщают в соответствующие органы власти. Медицинские сестры, которые испытали оскорбления на рабочем месте, сообщали об уменьшении удовлетворенности от работы, сниженной продуктивности труда и увеличении риска совершения ошибок в дополнение к эмоциональным расстройствам. При поступлении пациентов с РПА персонал ОИТ должен быть особо бдителен, потому что опасность обострения ситуации с риском совершения насильственных действий или оскорблений со стороны пациента может произойти довольно быстро.
1. Marjolein de Wit, Drew G. Jones, Curtis N. Sessler. Alcohol-Use Disorders in the Critically Ill Patient // Chest. – 2010. – V. 138. – P. 994-1003.
2. Spies C, Eggers V, Szabo G, et al . Intervention at the level of the neuroendocrine-immune axis and postoperative pneumonia rate in long-term alcoholics // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2006. – V. 174. – P.408-414.
3. Weinberg JA, Magnotti LJ, Fischer PE, et al. Comparison of intravenous ethanol versus diazepam for alcohol withdrawal prophylaxis in the trauma ICU: results of a randomized trial // J Trauma. – 2008. – V. 64. – P.99-104.
4. National Institute of Occupational Safety and Health. Violence Occupational Hazards in Hospitals. Atlanta, GA: Centers for Disease Control & Prevention; 2002. NIOSH publication 2002-101.
к.мед.н. Танцюра Л.Д.