Паравертебральная блокада (ПВБ) является эффективным и безопасным методом анестезии и послеоперационной аналгезии при операциях на молочной железе. Таков вывод метаанализа Schnabel A. и соавт., опубликованного в Британском анестезиологическом журнале (1).
Авторы преследовали цель выполнить количественный систематический обзор эффективности и безопасности ПВБ в сопоставлении с другими методами аналгезии и анестезии у женщин, оперируемых на молочной железе. Для этого был выполнен поиск исследований, представленных в различных базах данных, опубликованных до 2010 г. Ограничений относительно языка публикаций не было. Критерии включения – рандомизированные контролируемые исследования эффективности и безопасности ПВБ в сопоставлении с “ложным” вмешательством или любым другим методом аналгезии в качестве контроля при операциях на молочной железе у женщин вне зависимости от возраста пациента и типа оперативного вмешательства.
В метаанализ были включены данные 15 рандомизированных контролируемых исследований (877 пациентов). В семи исследованиях анализировалась эффективность ПВБ в сопоставлении с общей анестезией; в семи – ПВБ + общая анестезия в сопоставлении с общей анестезией; одно – однократное введение анестетика при ПВБ + общая анестезия в сопоставлении с постоянным велением анестетиков в рану + общая анестезия. В большинстве случаев в исследования включены пациенты, которым выполнялись небольшие и обширные плановые операции с иссечением опухоли молочной железы или мастэктомией с или без вмешательства на подмышечных лимфоузлах, частично с реконструктивными вмешательствами.
Для обеспечения ПВБ в большинстве случаев использовали метод потери резистентности.
При однократном введении и постоянном введении местного анестетика при ПВБ препараты чаще всего вводили в паравертебральное пространство на уровне третьего и четвертого грудного уровня.
В семи исследованиях анализировалось однократное введение местного анестетика, трех – постоянное через катетер, пяти – введение на нескольких уровнях от С7 до Th7.
Пациентов, распределенных в группу ПВБ в виде однократного введения местного анестетика, седировали во время операции использованием пропофола, мидазолама или обоих препаратов. В группах общей анестезии для наркоза использовали пропофол (в двух исследованиях тиопентал натрия), фентанил или суфентанил. Во всех исследованиях аналгезию обеспечивали различными наркотическими аналгетиками болюсным введением или пациент-контролируемой аналгезией. В семи исследованиях использовали различные дополнительные аналгетики (ацетоминофен, традиционные нестероидные противовоспалительные препараты). Для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты в трех исследованиях применяли дексаметазон, одансетрон или оба препарата, которые вводили перед операцией.
ПВБ в сопоставлении с общей анестезией сопровождалась улучшением послеоперационного обезболивания в интервале времени до 2 ч после операции (P < 0,00001), 2–24 ч (P < 0,00001), 24–48 ч (Р=0,02). Аналогичная закономерность выявлялась при сопоставлении ПВБ + общая анестезия с общей анестезией в интервале времени до 2 ч после операции (P < 0,00001), 2–24 ч (Р < 0,00001), 24–48 ч (Р=0,002). Показатели, характеризующие потребность в дополнительном обезболивании в послеоперационном периоде, и при анализе ПВБ в сопоставлении с общей анестезией, и при анализе ПВБ + общая анестезия в сопоставлении с общей анестезией были лучше при использовании ПВБ. При применении ПВБ уменьшалась частота тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. Влияние на хронический болевой синдром (6 мес и 12 мес) было представлено лишь в исследованиях ПВБ + общая анестезия в сопоставлении с общей анестезией. При использовании ПВБ имела место тенденция к улучшению показателей, характеризующих хронический болевой синдром. Побочные эффекты: 13 пациентов – синдром Горнера, 1 – непреднамеренный пневмоторакс, 1 – судороги после паравертебрального введения 0,5% раствора бупивакаина.
В соответствии с данными, представленными в одном исследовании, сравнивающим ПВБ с постоянной инфузией местного анестетика в рану, имела место тенденция к улучшению показателей аналгезии в группе инфузии местного анестетика, но частота тошноты и рвоты после операции была меньше в группе ПВБ.
Полученные данные, в целом, совпадают с результатами еще одного метаанализа (2). Tahiri Y. и соавт. преследовали цель проанализировать безопасность и эффективность ПВБ в сопоставлении с общей анестезией при амбулаторных вмешательствах на молочной железе. Критериям включения удовлетворяли 11 исследований. При использовании ПВБ вместо общей анестезии интенсивность боли была существенно меньше через 1 и 6 ч после операции и это же сопровождалось уменьшением потребности в дополнительных аналгетиках, частоты тошноты и рвоты, увеличением удовлетворенности пациента и сокращением продолжительности пребывания пациента в стационарных условиях. Авторы приходят к заключению, что ПВБ является эффективным методом анестезии при амбулаторных вмешательствах на молочной железе. Повышению безопасности ПВБ может способствовать внедрение в клиническую практику ультразвукового контроля при выполнении блокады.
Дополняют приведенные данные ранее выполненные метаанализы и систематические обзоры (табл. 1).
Табл. 1. История вопроса в ранее выполненных метаанализах и систематических обзорах
|
Источник |
Дизайн |
Результат |
| Thavaneswaran P., Rudkin G.E., Cooter R.D. et al. Brief reports: paravertebral block for anesthesia: a systematic review // Anesth. Analg. – 2010. – V. 110. – P. 1740–1744 | Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований эффективности и безопасности ПВБ в грудном и поясничном отделе для обезболивания хирургических вмешательств в сопоставлении с общей анестезией и другими методами регионарной анестезии. 8 исследований (6 – применение ПВБ при операциях на молочной железе, 2 – грыжепластике). | Уменьшение интенсивности боли в раннем послеоперационном периоде, тошноты и рвоты, больше степень удовлетворенности пациента при ПВБ. Сложность интерпретации данных в связи с разной методологией исходных исследований |
| Kotzé A., Scally A., Howell S. Efficacy and safety of different techniques of paravertebral block for analgesia after thoracotomy: a systematic review and metaregression // Br. J. Anaesth. – 2009. – V. 103. – P. 626–636 | Систематический обзор исследований эффективности различных местных анестетиков и адъювантов при ПВБ в грудном отделе для обезболивания после торакотомии. 25 исследований | Увеличение дозы бупивакаина (890–990 мг/сут в сопоставлении с 325–472,5 мг/сут) сопровождалось уменьшением интенсивности боли, более быстрым восстановлением функции легких. Постоянное введение местного анестетика в сопоставлении с фракционным введением сопровождалось уменьшением интенсивности боли. Качество аналгезии не менялось при использовании в качестве адъювантов клонидина, фентанила, а также упреждающей аналгезии и дополнительном назначении наркотических аналгетиков методом пациент-контролируемой аналгезии |
| Joshi G.P., Bonnet F., Shah R. et al. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia // Anesth. Analg. – 2008. – V. 107. – P. 1026–1240 | Систематический обзор исследований, сравнивающих эпидуральную анестезию, ПВБ, интратекальную, интеркостальную, интраплевральную анестезию друг с другом и системным введением наркотических аналгетиков при торакотомии у взрослых | Эффективность постоянного ПВБ сопоставима с эпидуральной анестезией в грудном отделе, сопровождается уменьшением частоты гипотензии, легочных осложнений. Эпидуральная анестезия эффективнее интратекальной и интеркостальной. Эти методы эффективнее системного введения аналгетиков. Интерплевральная анестезия неадекватна |
| Davies R.G., Myles P.S., Graham J.M. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy–a systematic review and meta-analysis of randomized trials // Br. J. Anaesth. – 2006. – V. 96. – P. 418–426 | Систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований, сравнивающих ПВБ с эпидуральной аналгезией в торакальной хирургии. | Отсутствие существенной разницы между методами обезболивания относительно интенсивности боли после операции. Частота легочных осложнений, задержка мочи, тошнота и рвота, гипотензия, неэффективность анестезии были меньше при ПВБ в сопоставлении с эпидуральной анестезией |
Приведенные метаанализы и систематические обзоры на данном этапе развития анестезиологии позволяют сформулировать следующие выводы.
1. Исследования в области обезболивания операций на молочной железе актуальны. Опухоль молочной железы по-прежнему является наиболее часто встречаемой локализацией онкологического процесса у женщин. Примерно у 40% оперируемых женщин в послеоперационном периоде имеет место клинически значимая острая боль. Практически у 50% женщин после операции на молочной железе в последующем развивается хронический болевой синдром.
2. ПВБ является эффективным методом интра- и послеоперационного обезболивания на молочной железе в стационарных и амбулаторных условиях.
3. Эффективность обезболивания при ПВБ сопоставима с эпидуральной анестезией, но ПВБ сопровождается уменьшением частоты осложнений. Этот аспект особенно интересен в связи со сложностью интерпретации значения центральных нейроаксиальных блокад на современном этапе развития анестезиологии при использовании для общей анестезии современных лекарственных средств (3, 4, 5).
4. Роль адъювантов местных анестетиков при ПВБ в соответствии с имеющимися к настоящему времени данными ограничена.
1. Schnabel A., Reichl S.U., Kranke P. et al. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials // Br. J. Anaesth. – 2010. – V. 105. – P. 842–852.
2. Tahiri Y., Tran de Q.H., Bouteaud J. et al. General anaesthesia versus thoracic paravertebral block for breast surgery : a meta-analysis // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. – 2011. – V. 10. – P. 1261–1269.
3. Svircevic V., Nierich A.P., Moons K.G.M. et al. Thoracic epidural anesthesia for cardiac surgery: a randomized trial // Anesthesiology. – 2011. – V.114. – P. 262–270 далее
4. Svircevic V., van Dijk D., Nierich A.P. et al. Meta-analysis of thoracic anesthesia versus general anesthesia for cardiac surgery // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P.271–282 далее
5. Caputo M., Alwair H., Rogers C.A. et al. Thoracic epidural anesthesia improves early outcomes in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 380–390 далее
Проф. Беляев А.В.