При проведении интенсивной терапии септического шока в течение первого часа у детей, получивших болюс жидкости 20 мл/кг на протяжении 5-10 минут отмечался более высокий риск интубации трахеи и перевода на ИВЛ в сравнении с детьми, которые получили болюс жидкости за 15-20 минут. К такому выводу приходят авторы рандомизированного контролированного исследования, опубликованного в Pediatric Critical Care Medicine [1].
Цель исследования: сравнить влияние различной скорости введения жидкости в первый час волемической ресусцитации при септическом шоке у детей на составной результат необходимости проведения ИВЛ и/или нарушения оксигенации (увеличение индекса оксигенации на 5 от исходного уровня) в первые 6 и 24 часа от начала оказания помощи. Рекомендованный объем жидкости в первый час интенсивной терапии септического шока составляет 40-60 мл/кг [2]. Сравнивали скорость введения данного объема жидкости в виде болюсов по 20 мл/кг на протяжении 15-20 или 5-10 минут.
В исследовании приняли участие 96 детей в возрасте до 18 лет. У 45 детей скорость введения составила 15-20 мин, и у 51 ребенка – 5-10 мин. Основные базовые характеристики были идентичными в обеих группах. Показанием для интубации трахеи и перевода на ИВЛ была дыхательная и / или персистирующая гемодинамическая нестабильность. При сравнении составного результата было показано, что в первые 6 часов и первые 24 часа после начала волемической ресусцитации в группе, где скорость введения болюса жидкости была медленнее (15-20 мин) необходимость в интубации трахеи и переводе на ИВЛ была реже и индекс оксигенации выше. Уровень летальности, сроки госпитализации и период времени выхода из шока между группами не отличались.
Табл. 1. Некоторые показатели исходов пациентов исследуемых групп
|
Переменные |
Группа 15-20 мин (n=45) |
Группа 5-10 мин (n=51)
|
р |
|
Составной результат возникшей необходимости в интубации трахеи и проведении ИВЛ и/или нарушения оксигенации (увеличение индекса оксигенации на 5 от исходного уровня) в первые 6 и 24, n (%)
|
|||
| в конце первого часа |
8 (18) |
22 (43) |
0,008 |
| первые 6 часов |
16 (36) |
29 (57) |
0,04 |
| первые 24 часа |
19 (43) |
34 (68) |
0,02 |
|
Необходимость в переводе на ИВЛ, n (%)
|
|||
| в конце первого часа |
5 (11) |
18 (35) |
0,006 |
| первые 6 часов |
13 (32) |
25 (52) |
0,05 |
| первые 24 часа |
16 (36) |
30 (59) |
0,02 |
|
|
|
|
|
| Длительность ИВЛ, часов (медиана) |
48 (24–180) |
64 (48–102) |
0.07 |
| Сроки от начала терапии до интубации трахеи, мин (медиана) |
215 (52–340) |
25 (15–180) |
< 0.0001 |
| Сроки достижения желаемых результатов лечения шока, часов (медиана) |
36 (24–48) |
29 (12–42) |
0,43 |
| Сроки госпитализации в ОИТ, суток (медиана) |
5 (2–8) |
6 (3–8) |
0,64 |
| Летальность, n (%) |
18 (40) |
17 (33) |
0,50 |
Данным исследованием авторы пытались ответить на один из базовых вопросов проведения интенсивной терапии септического шока, а именно, с какой скоростью необходимо вводить растворы в первый час волемической ресусцитации. И второй вопрос, влияет ли скорость введения жидкости на уровень летальности.
Доказанная связь между скоростью введения болюса и перегрузкой жидкостью, требующей проведения ИВЛ, объясняется изменениями показателей дыхания, которые наблюдались в обеих группах после проведения волемической ресусцитации. Авторы показали, что на функцию легких влияет не только общее количество полученного объема жидкости за определенный период времени, но и скорость ее введения. Ухудшение функции легких и других органов при перегрузке жидкостью обусловлено синдромом капиллярной утечки при сепсисе, аккумуляцией жидкости в интерстициальном пространстве, ишемически-реперфузионным повреждением после быстрой волемической ресусцитации.
Вероятно, восстановление внутрисосудистого объема с невысокой скоростью введения жидкости, является более физиологичным. Однако детям с гипотензией и тяжелой ишемией необходимо быстрое восполнение внутрисосудистого объема, поскольку отсрочка в стабилизации ОЦК ведет к развитию полиорганной недостаточности и увеличению летальности.
Поэтому во время проведения волемической ресусцитации в первый час оказания помощи при септическом шоке необходимо учитывать с одной стороны высокую вероятность нарушения функции легких, с другой стороны, при недостаточно активном восполнении ОЦК существенное возрастание риска негативных результатов терапии.
Учитывая ухудшение показателей респираторной функции после введения болюса за 5-10 минут (увеличение частоты дыхания, снижение SpO2, увеличение необходимости в более высокой FiO2, ухудшение индекса оксигенации) в сравнении с исходными показателями, и скоростью 15-20 минут авторы исследования рекомендуют принять во внимание результаты данного исследования и с осторожностью вводить жидкость с более высокой скоростью. Если же это необходимо, быть готовым к быстрой декомпенсации функции дыхания, и необходимости проведения ИВЛ.
1. Fluid Bolus Over 15–20 Versus 5–10 Minutes Each in the First Hour of Resuscitation in Children With Septic Shock: A Randomized Controlled Trial // Pediatr Crit Care Med – 2017; Oct; 18 (10): e435-e445. doi: 10.1097/PCC.0000000000001269.
2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013; 39:165–228.
Доц. Танцюра Л.Д.