СЕРОТОНИНОВЫЙ СИНДРОМ – ДИАГНОСТИКА
Серотониновый синдром с диагностической точки зрения сложен в силу вариабельности клиники и совпадения с клиникой других синдромов и заболеваний.
Дополнительными усложняющими факторами является отсутствие настороженности у врача, индивидуальные колебания метаболизма серотонина. Умеренные формы синдрома могут протекать нераспознанными.
Поэтому важно обратиться к специалисту и получить консультацию.
Серотониновый синдром не должен быть диагнозом исключения. Для его постановки необходим тщательный анализ применения препаратов в анамнезе и скрупулезный физикальный осмотр. При этом возможен ряд клинических проявлений, обычно описываемых в виде триады симптомов:
1. Изменения со стороны психической активности: тревога, возбуждение, спутанность сознания, гипоманиакальное состояние, зрительные галлюцинации, беспокойство, дезориентация, кома.
2. Нейромышечные нарушения: мышечная ригидность, тремор, нистагм, миоклонус, зрительный клонус, гиперрефлексия, атаксия, тризм.
3. Вегетативная нестабильность: гипер/гипотензия, тахикардия, тахипноэ, диарея, мидриаз, повышенное потоотделение, гипертермия.
Спектр симптомов
Спектр симптомов непосредственно коррелирует с внутрисинаптической концентрацией серотонина. В умеренных случаях возможна тревожность, непроизвольные движения, тремор, при прогрессировании синдрома – нарушение психического статуса и миоклонусы.
При токсической форме возможно появление симптоматики жизнеопасного заболевания – мышечная ригидность (более выраженная в нижних конечностях), гипертермия, кома. При нарастании симптоматики в случаях отсутствия лечения возможны более тяжелые осложнения, включая метаболический ацидоз, рабдомиолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывания крови, судороги, летальный исход.
Обычно серотониновый синдром развивается вскоре после начала применения причинных медикаментов.
Симптоматика появляется в пределах 6 ч от приема препарата(ов) (60% случаев). Через 24 ч в большинстве случаев (более 85%) имеют место клинические проявления. У ряда пациентов (7%), некоторые из которых являются пациентами старшей возрастной группы, развитие может быть отсрочено на несколько дней в связи со сниженным синтезом серотонина и уменьшением с возрастом плотности рецепторов (уменьшение каждые 10 лет количества 5-НТ2А рецепторов на 18%).
Клиника обычно разрешается на протяжении 24 ч от момента прекращения поступления причинного медикамента (60–70% случаев). Но все равно риск летального исхода при токсических проявлений серотонина составляет 2–12%.
Отсутствуют специфические лабораторные нарушения, характерные для серотонинового синдрома. Концентрация серотонина в крови не коррелирует с тяжестью заболевания, поскольку в реальности не отражает внутрисинаптическую концентрацию серотонина. Возможны нарушения концентрации электролитов, метаболический ацидоз, увеличение концентрации креатинина, аминотрансфераз. Они сопровождают мышечный гипертонус и, возможно, рабдомиолиз, которые можно наблюдать в случаях тяжело протекающего синдрома.
В связи с отсутствием специфических лабораторных критериев разработаны ряд клинических подходов постановки диагноза. Безусловно, необходимым условием применения данных критериев является использование в анамнезе серотонинергического препарата(ов). Две наиболее часто используемые системы постановки диагноза представлены в табл. 1. Для критериев Стернбаха (Sternbach’s Criteria) чувствительность составляет 75%, специфичность – 96%, для критериев токсичности серотонина Гюнтера (Hunter Serotonin Toxicity Criteria) чувствительность – 84%, специфичность – 97%.
Табл. 3. Диагностические критерии серотонинового синдрома
|
Критерии Стернбаха |
Критерии Гюнтера |
| А. Дополнительное назначение или увеличение дозы серотнинергического препарата в ближайшем анамнезе
Б. Отсутствие дополнительного назначения или увеличения дозы нейролептика
В. Исключить заболеваний иной этиологии, такие как инфекционные процессы, злоупотребление лекарственными веществами или синдром отмены
Как минимум, три из ниже приведенного 1. Нарушение ментального статуса (спутанность, гипоманиакальное состояние) 2. Возбуждение 3. Миоклонус 4. Гиперрефлексия 5. Повышенное потоотделение 6. Ознобление 7. Тремор 8. Диарея 9. Плохая координация движений 10. Гипертермия |
Применение серотонинергического препарата в анамнезе
Как минимум, один или более из ниже приведенного: 1. Клонус: спонтанный, индукционный, глазной 2. Возбуждение 3. Дисрегуляция вегетативной нервной системы (т.е. гипертермия) 4. Тремор 5. Гиперрефлексия |
Ряд состояний, включая токсические реакции, могут протекать подобно серотониновому синдрому. Многие из них можно исключить на основе тщательного анализа анамнеза и данных физикального осмотра (табл. 2).
Табл. 3. Дифференциальный диагноз серотонинового синдрома
|
Синдром |
Характерные проявления |
| Серотониновый синдром (избыток серотонина) | Когнитивные расстройства: тревога, возбуждение, спутанность сознания, гипоманиакальное состояние, зрительные галлюцинации, беспокойство, дезориентация, кома
Вегетативные расстройства: гипер/гипотензия, тахикардия, тахипноэ, диарея, мидриаз, избыточное потоотделение, гипертермия
Нейромышечные расстройства: мышечная ригидность, тремор, нистагм, миоклонус, офтальмоклонус, гиперрефлексия, атаксия, тризм |
| Злокачественный нейролептический синдром | Экстрапирамидные симптомы, пластическая ригидность, постепенное развитие клиники, брадикинезия, отсутствие повышенной перистальтики желудочно-кишечного тракта, миоклонусы, гиперрефлексия |
| Антихолинергический синдром | В анамнезе применение антихолинергических веществ (таких как трициклические антидепрессанты), увеличение пульсового давления, сухая кожа и слизистые, рефлексы в норме, отсутствие миоклонусов и ускоренной перистальтики желудочно-кишечного тракта |
| Злокачественная гипертермия | В анамнезе применение галогенизированного анестетика и деполяризующего мышечного релаксанта, гипорефлексия, отсутствие миоклонусов |
| Передозировка наркотических анальгетиков | Применение наркотических анальгетиков в анамнезе, миоз, гипотензия, гипотермия, брадикардия, гипопноэ, гипорефлексия |
| Опиатная абстиненция | В анамнезе внезапное прекращение применения наркотических анальгетиков или применение антагонистов наркотических анальгетиков, расширение зрачка, боли в суставах, гриппоподобные симптомы, отсутствие гиперрефлексии и миоклонусов |
Нейролептический синдром
Нейролептический синдром может быть вызван применением антипсихотических медикаментов и протекать с аналогичными серотониновому синдрому симптомами, такими как гипертензия, тахикардия, тахипноэ, бледность, ступор, кома. Различия между синдромами характеризуются скоростью возникновения симптомов, гипорефлексией, замедлением перистальтики кишечника или нормальными кишечными шумами, пластической ригидностью, гипертермией более 41оС.
Злокачественная гипертермия характеризуется применением ингаляционных галогенизированных анестетиков или деполяризующих мышечных релаксантов с развитием гипертермии 42–46оС, гиперкапнией, ацидозом, мышечной ригидностью, гипорефлексией, замедлением кишечных шумов, гипертензией, тахикардией, тахипноэ, мраморностью кожи и возбуждением.
При антихолинергическом синдроме в анамнезе прием трициклического антидепрессанта или антихолинергического препарата, сопровождающиеся сухостью ротовой полости, расплывчатостью зрения, делирием, замедлением кишечных шумов на фоне тахикардии, тахипноэ, гипертермии 40оС.
СЕРОТОНИНОВЫЙ СИНДРОМ – ТЕРАПИЯ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ
Прогноз при серотониновом синдроме, в целом, благоприятный, клиника разрешается в большинстве случаях в пределах 24 ч от момента прекращения поступления серотонинергического препарата. Но в 30–40% случаев клиника сохраняется дольше 24 ч, и пациент нуждается в более интенсивном лечении. При тревоге и возбуждении возможно применение анксиолитиков.
В более выраженных случаях может возникнуть потребность в антагонистах серотониновых рецепторов: ципрогептадине (пероральный прием по 2 мг в возрастающих дозах до максимум 12–32 мг в течение 24 ч) или хлорпромазине (производное фенотиазина, в наличии пероральная и внутривенная форма препарата в дозах по 50–100 мг для уменьшения внутрисинаптической концентрации серотонина посредством блокады действия 5-HT).
Ципрогептадин доступен только в пероральной форме, что ограничивает использование препарата, если пероральный прием не возможен или уже применен активированный уголь. Хлорпромазин является предпочтительной альтернативой, поскольку может применяться в виде внутривенной формы, но в таком случае больному следует обеспечить коррекцию водного баланса для предотвращения выраженной гипотензии при введении препарата.
В случае выраженной клиники необходима интенсивная терапия с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких для уменьшения ригидности, гипертермии, осложнений рабдомиолиза.
Применение сукцинилхолина и физического ограничения подвижности следует избегать в связи с неблагоприятными последствиями в условиях рабдомиолиза.
Купированию клинических проявлений может также способствовать нитроглицерин вследствие его превращения в оксид азота, бензодиазепины – при возбуждении и тревоге, бета-блокаторы – при вегетативных нарушениях. В недавно опубликованном сообщении предполагается возможность применения интралипида при тяжелом серотониновом синдроме в силу его транзиторной возможности поступать в ткань и связывать серотонинергические вещества.
Безусловно, серотониновый синдром легче предотвратить, чем лечить. При назначении серотонинергических препаратов врачу следует оценивать анамнез и физикальный статус пациента. Пациенты старшей возрастной группы с множеством сопутствующих заболеваний или принимающих обширный спектр препаратов, ингибиторы моноаминоксидазы являются группой риска серотонинового синдрома.
При смене серотонинергических препаратов следует принять во внимание период полужизни ранее назначенного препарата для обеспечения выведения его из организма до накопления нового серотонинергического препарата.
Следует учитывать повышенную вероятность серотонинового синдрома в периоперативном периоде, когда применяются наркотические анальгетики в больших дозах.
Необходим тщательный анализ анамнеза пациента в отношении применения серотонинергических препаратов, включая ингибиторы моноаминоксидазы, ингибиторы обратного захвата серотонина, ряда веществ, которые традиционной медициной не используются, – травы, зверобой, экстази, противокашлевые вещества с декстрометорфаном, вещества для похудения фенфлюрамин и сибутрамин.
По Ratogi R., Swarm R.A., Patel T.A. Case scenario: Opioid association with serotonin syndrome. Implications to the practitioners // Anesthesiology. – 2011. – V. 115. – P. 1291–1298.
Проф. Беляев А.В.