D-димер используется для лабораторного подтверждения уже свершившегося тромбоза. Применение теста сопровождается уменьшением потребности в ультразвуковом исследовании при подозрении тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ангиографии легочных сосудов – при подозрении тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) (Wells P.S. et al., 2003; van Belle A. et al., 2006). В общей популяции чувствительность количественной регистрации D-димера колеблется в пределах 94–99%. Но при решении традиционных задач в отделении интенсивной терапии и реанимации необходимо учитывать данные, рассмотренные с позиций доказательной медицины Bruinstroop E. et al., 2009 (1).
Значение D-димера в зависимости от времени возникновения симптомов заболевания
В соответствии с результатами исследований концентрация D-димера с течением времени у пациентов со свершившимся тромбозом может уменьшаться. D-димер у пациентов с симптомами тромбоза более 14 сут должен использоваться с осторожностью. В таких случаях для исключения венозного тромбоза необходимо прибегнуть к диагностическим методам визуализации (Уровень доказательности D).
Значение D-димера при регистрации уже после начала терапии гепаринами
Результаты исследований свидетельствуют, что после начала терапии гепаринами (нефракционированным или низкомолекулярными гепаринами) концентрация D-димера быстро уменьшается. Таким образом, если терапия гепаринами начата до отбора крови для анализа D-димера, необходимо выполнить рентгенрадиологические методы, поскольку нормальная концентрация D-димера в таких случаях не может гарантированно исключить венозный тромбоз (Уровень доказательности D).
Значение D-димера для регистрации эпизода тромбоза у пациента, уже принимающего непрямые антикоагулянты
В подобных случаях интенсивность образования тромбина уменьшена и концентрация D-димера может и не быть повышенной. В соответствии с этим D-димер для исключения глубокого венозного тромбоза у больных, поучающих непрямые антикоагулянты, использовать небезопасно. В таких случаях необходимо обязательно назначить методы ультразвукового исследования (Уровень доказательности D).
Значение D-димера для диагноза тромбоза у пациента уже перенесшего ранее эпизод тромбоза
В соответствии с имеющимися данными D-димер в сочетании с клиникой обладают достаточной диагностической ценностью для исключения ТЭЛА и глубокого венозного тромбоза при ранее перенесенном эпизоде тромбоза точно также, как и в случаях первого эпизода тромбоза. Но ценность D-димера для исключения ТЭЛА и глубокого венозного тромбоза без последующего рантгенрадиологического исследования все же снижены (Уровень доказательности В).
Значение D-димера для диагноза тромбоза у больных пожилого возраста
Опубликованные результаты исследований позволяют прийти к заключению, что определение D-димера показано для пациентов всех возрастных категорий. При нормальных значения D-димера можно относительно уверенно исключить ТЭЛА и глубокий венозный тромбоз у пациентов старшего возраста. Но с возрастом частота нормальных показателей D-димера снижается, что означает необходимость дополнительного рентгенрадиологического исследования для исключения венозного тромбоза (Уровень доказательности В).
Значение D-димера у пациентов, госпитализированных по иным показаниям
Сопутствующие заболевания могут вести к увеличению концентрации D-димера. У госпитализированных пациентов при возникновении подозрения в отношении ТЭЛА, но низкой вероятности по данным клиники и нормальным показателям D-димера, дальнейшие диагностические исследования могут быть отклонены. Частота нормальных показателей D-димера в таких клинических ситуациях ниже, чем во внегоспитальных условиях (Уровень доказательности В).
1. Bruinstroop E., van de Ree M.A., Guisman M.V. The use of D-dimer in specific clinical conditions: A narrative review // Europ. J. Internal Med. – 2009. – V.20. – P. 441–446.
Проф. Беляев А.В.