Авторизация

Email
Пароль

Герпетический энцефалит

 

ЧТО ТАКОЕ ЭНЦЕФАЛИТ, ВЫЗВАННЫЙ ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

 

Герпептический энцефалит является тяжелым вирусным инфицированием центральной нервной системы, у взрослых обычно локализующийся в височных и лобных долях. Обычно становится причиной напоминающего грипп заболевания с головной болью, гипертермией с последующим возникновением судорог, когнитивных отклонений, поведенческих нарушений, локальных неврологических симптомов.

 

 

ПОЧЕМУ ДИАГНОЗ ЧАСТО ОСТАЕТСЯ НЕ УСТАНОВЛЕННЫМ

 

Клиника энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, колеблется от пациента к пациенту. Продромальный синдром может отсутствовать; когнитивные отклонения могут быть слабо выраженными; локальные неврологические симптомы могут ошибочно интерпретироваться как проявления инсульта; судороги могут оцениваться как симптомы эпилепсии, когнитивные отклонения – неспецифического делирия, поведенческие нарушения – психиатрического заболевания. Клиницист может негативно воспринимать идею инвазивного исследования до более отчетливо вызревшей версии вирусного энцефалита. Недавно выполненный анализ 16 опубликованных случаев в интервале времени 1993–2005 гг. выявил некоторый период отсрочки в выполнении исследования спинномозговой жидкости. Даже при выполнении исследования на ранних этапах развития заболевания результаты могут быть ложно отрицательны: цитоз ликвора находится в пределах нормы в 5–10% случаев, особенно у детей; компьютерная томография на протяжении первой недели заболевания выявляет нормальные данные у трети пациентов; ядерно-магнитный резонанс в пределах нормы в 10% случаев; исходно результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР) ликвора могут дать отрицательный результат.

 

ЗНАЧЕНИЕ

 

Энцефалит, вызываемый вирусом простого герпеса, встречается не часто, но при условии отсутствия в лечении ацикловира или назначении его с отсрочкой во времени сопровождается большой летальностью и большим количеством осложнения. Ацикловир подавляет репликацию вируса и предотвращает прогрессирование заболевания в пределах головного мозга, уменьшает летальность с 70% и более у пациентов без лечения до 19%. Наиболее значимыми последствиями отсрочки в назначении лечения являются нейропсихические нарушения и амнезия в связи с локальным вовлечением в процесс лимбической системы.

 

 

КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ

 

Простой герпес является наиболее частой из выявляемых причин инфекционного энцефалита в соответствии с результатами исследований в Великобритании. Он является причиной 5–10% всех случаев энцефалита в миру. Ежегодная частота энцефалита, вызываемого вирусом простого герпеса, в общей популяции составляет 0,2–0,4/100000. Поражает всех людей вне зависимости от возраста. Сезонные колебания отсутствуют. Встречается во всех возрастных группах, но чаще всего – у детей и пожилых: примерно 33% из всех пациентов приходится на людей в возрасте менее 20 лет, 50% - старше 50 лет. Из двух типов вируса простого герпеса (HSV-1, HSV-2) энцефалаит, вызываемый HSV-1, чаще встречается у взрослых, HSV-2 – новорожденных и младенцев. Другими вирусами, вызывающими энцефалит, являются вирус ветряной оспы, Эпштейн-Барр вирус, цитомегаловирус, вирусы герпеса человека 6 и 7.

 

 

КАК ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ

 

КЛИНИКА

 

Обычно имеет место продромальный период, в течение которого развиваются недомогание, гипертермия (90%), головная боль (81%), тошнота и рвота (46%). Он длится несколько дней. Симптомы, вызывающие подозрение в отношении энцефалита:

- прогрессирующее нарушение поведения (71%),

- признаки локальной эпилепсии (71%), такие как обонятельные галлюцинации, периодические нарушения сознания,

- локальные неврологические симптомы (33%), такие как односторонний паралич,

- когнитивные проблемы (24%), такие как сложности в подыскании необходимых слов, нарушение памяти, спутанность сознания.

 

ИССЛЕДОВАНИЯ

 

При подозрении энцефалита, вызываемого вирусом простого герпеса, необходимо выполнение методов визуализации головного мозга (по возможности, ядерно-магнитный резонанс, при невозможности – компьютерная томография) и анализ спинномозговой жидкости (при отсутствии противопоказаний, таких как эффект плюс ткань или коагулопатия). Исследования следует выполнить в порядке неотложной помощи. Ядерно-магнитный резонанс – метод визуализации выбора, нарушения регистрируются в 90% случаев. Визуализация головного мозга помогает обосновать диагноз герпетического энцефалита и исключить противопоказания для люмбальной пункции. При этом обычно выявляются односторонние или асимметричные усиленные сигналы в височных долях, инсулярной области коры, орбитальной поверхности лобных долей. Эти отклонения неспецифичны для герпеса. Дифференциальный диагноз включает другие причины лимбического энцефалита (такие как паранеопластический, аутоиммунный лимбический энцефалит), глиоматоз головного мозга (редко встречаемая опухоль головного мозга), ишемия средней мозговой артерии, последствия эпилептического статуса.  

При анализе ликвора обычно выявляется повышенное количество лимфоцитов (10 – 500 * 106/л, в среднем 100 * 106/л), иногда в эритроцитами с или без ксантохромии, отражающей геморрагический характер энцефалита, умеренно повышенное количество белка, нормальную или умеренно сниженную концентрацию глюкозы. Диагноз энцефалита, вызываемого вирусом простого герпеса, подтверждается выявлением нуклеиновых кислот вируса в ликворе с помощью ПЦР. Метод обладает чувствительностью 96–98%, специфичностью 95–98%, исключил потребность в биопсии головного мозга. Остается положительным минимум в течение 5–7 сут после начала противовирусной терапии. На ранних этапах заболевания ДНК вируса могут не обнаруживаться, в таких случаях повторное применение ПЦР ликвора через 3–7 сут позволяет установить диагноз. 

Электроэнцефалография при диагностике герпетического энцефалита обладает высокой чувствительностью (84%), но низкой специфичностью (32%). Но она может оказать помощь для выявления неконвульсивной судорожной активности, когда можно получить положительный эффект от противосудорожной терапии.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО ЭНЦЕФАЛИТА

 

Не ожидая подтверждения диагноза энцефалита, вызываемого вирусом простого герпеса, во всех случаях подозрения энцефалита следует назначить эмпирическую терапию ацикловиром в дозе 10 мг/кг в виде внутривенной инфузии в течение одного часа с повторным введением каждые 8 ч на протяжении 14–21 сут при условии нормальной функции почек. Пациентам с иммуносупрессией рекомендуется увеличение дозы. При возможности бактериального менингита следует назначить адекватную антибактериальную терапию. В случаях возникновения судорог назначают противосудорожные в соответствии с общепринятыми стандартами. При повышении внутричерепного давления необходимо соответствующее лечение. Роль дополнительно назначения глюкокортикоидов не определена.

 

 

ОСНОВНЫЕ ПОЗИЦИИ

 

1. Энцефалит, вызываемый вирусом простого герпеса, потенциально курируемое заболевание, но при отсутствии соответствующего лечения может становиться причиной летального исхода или выраженных нейропсихических нарушений.

2. Диагноз предполагается при остром или подостром возникновении: отклонений в поведении, локальных или генерализованных судорогах, локальных неврологических симптомов, когнитивных нарушений, обычно гипертермии и головной боли.

3. При подозрении необходимы ургентная визуализация головного мозга (преимущественно ядерно-магнитный резонанс), анализ спинномозговой жидкости -  микроскопия и ДНК (при отсутствии противопоказаний для люмбальной пункции). При этом необходимо помнить, что на ранних этапах они могут быть в пределах нормы.

4. При подозрении в отношении диагноза незамедлительно необходимо назначить внутривенное введение ацикловира. 

 

По Sabah M., James M., Zeman A. Herpes simplex encephalitis // BMJ.-2012. – V.344:e3166.

 

 

 

Проф. Беляев А.В.

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов