Авторизация

Email
Пароль

Инфицирование Clostridium difficile у новорожденных и детей. Часть I

 

Введение

 

Clostridium difficile является спорообразующим облигатным анаэробом, грамотрицательным микроорганизмом, который поступает в организм из окружающей среды или фекально-пероральным путем. Поражение кишечника связано с токсинами А и В. C. difficile является наиболее частой причиной диареи, связанной с приемом антибактериальных препаратов, и часто встречающимся нозокомиальным патогеном. Клинические проявления в значительной степени разнятся от бессимптомной колонизации до псевдомембранозного колита с кровянистой диарей, лихорадочной реакцией и выраженным болевым синдромом в брюшной полости. 

С 1997 г. частота инфицирования C. difficile среди госпитализированных детей в США увеличилась (1–3). Kim и соавт. исследовали ежегодную частоту встречаемости заболеваний, связанных с C. difficile, на протяжении 2001–2006 гг. в 22 детских больницах и выявили увеличение количества госпитализаций (2,4–4,0/1000 госпитализаций, Р = 0,04), а также количества случаев на пациенто-день в стационаре (4,4–6,5 случаев/10000 пациенто-дней, Р=0,06). Nylund и соавт. исследовали данные 1997, 2000, 2003, 2006 гг. и показали рост случаев инфицирования C. difficile с 3565 случаев в 1997 г. до 7779 – в 2006 г. (общее количество наблюдений 21274, Р < 0,01) (2). Zilberberg и соавт. также показали  увеличение частоты госпитализации, обусловленной C. difficile, с 7,24 до 12,80/10000 госпитализаций (3). Появление в последние время эпидемических штаммов C. difficile, продуцирующих токсины (NAP-1), возможно, обусловливает изменения эпидемиологии возбудителя у детей. Опубликованные рекомендации относительно терапии инфицирования C. difficile у взрослых подтверждают существование пробелов в знаниях об инфицировании C. difficile у новорожденных и детей (4).

 

 

Заболевание у новорожденных, детей грудного возраста, детей до 3 лет

 

Несмотря на то, что тестирование у детей грудного возраста не рекомендовано, недавно опубликованные данные показали, что у 26% детей, госпитализированных с инфицированием C. difficile, возраст составил менее 1 года, 5% были новорожденными (1). По этим данным невозможно сделать убедительный вывод, отражает ли частота госпитализации по поводу инфицирования C. difficile истинную частоту заболевания или бессимптомное носительство.

Кишечник новорожденного стерилен, но к 12 мес возрасту кисшечная флора идентична таковой у взрослых (5). Частота носительства C. difficile в среднем составляет 37% у новорожденных в возрасте от 0 до 1 мес и 30% – от 1 до 6 мес (5). Естественное родоразрешение, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, применение антибиотиков в анамнезе оказывает небольшое влияние на частоту носительства, но значимым фактором является контакт с окружающей средой, где наличествует C. difficile (например, отделения интенсивной терапии и реанимации [ОИТР]) (6–8). Микроорганизм выделяется с рук персонала стационара, ванночек для детей, оксиметров, электронных термометров, полов стационара. У детей на грудном вскармливании частота носительства меньше в сопоставлении с теми, кто получает искусственное вскармливание (14% и 30% соответственно) (9). В возрасте 6–12 мес примерно 14% детей колонизированы C. difficile, в возрасте 3 лет частота колонизации достигает таковой у негоспитализированных взрослых (0%–3%) (5). Идентифицированными факторами риска инфицирования C. difficile являются применение антибактериальной терапии, назначение ингибиторов протонной помпы, повторные клизмы, использование подгузников, продолжительное нахождение назогастрального, гастростомического и еюностомического зондов, сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, операции на нем, почечная недостаточность, нарушения со стороны гуморального иммунитета. Частота носительства у госпитализированных детей и взрослых составляет примерно 20% (4). Многие из данных факторов риска у госпитализированных детей встречаются часто; но их наличие не обязательно доказывает наличие инфицирования C. difficile у конкретного пациента. Данные о заболевании с клиническими проявлениями у детей в возрасте до 12–24 мес редко публикуются. Возможно, что у новорожденных и детей грудного возраста отсутствуют клеточный механизм связи и взаимодействия с токсинами Clostridium spp. (10). Существует всего несколько исследований инфицирования C. difficile, сопровождающихся диареей, с контрольной группой. В отделении ургентной помощи для детей у 7% пациентов с диарей и 15% контрольной группы имела место колонизация C. difficile (11). В 2 исследованиях госпитализированных пациентов в возрасте от 0 до 2 лет 11–59% пациентов с диареей и 24–33% контрольной группы были колонизированы C. difficile (12, 13). Среди госпитализированных больных в возрасте от 0 до 34 мес у 21% с диареей и 33% контрольной группы имело место носительство C. difficile (14). У больных в возрасте от 0 до 12 лет в 2,9% во внегоспитальных условиях, 4,6% – госпитализированных и 6,6% контрольной группы имела место колонизация C. difficile (15). При условии высокой частоты встречаемости бессимптомного носительства выявление токсина C. difficile не может расцениваться как причинный фактор диареи у детей до подросткового периода, особенно младшего возраста (16).

 

 

C. difficile вариант NAP1

 

В соответствии с сообщениями C. difficile вариант NAP1 вызывает заболевание тяжелой степени, включая увеличение частоты клинически значимого инфекционного процесса (в сопоставлении с колонизацией), рецидива заболевания, сепсиса, токсического мегаколона, перфорации кишечника, летальности (17). C. difficile вариант NAP1 встречается у детей реже (10–19% изолятов C. difficile), чем у взрослых (> 50%) (18, 19). Инфекционный процесс, вызываемый C. difficile вариант NAP1, развивается у детей без контакта с системой здравоохранения и/или применения антибиотиков в анамнезе (20, 21). Действительно ли C. difficile вариант NAP1 вызывает у детей заболевание более тяжелой степени, нуждается в дальнейшем исследовании. Выделены более новые варианты С. difficile (NAP7, NAP8), их роль в развитии заболеваний у детей полноценно не изучена (22). Обнаружение C. difficile варианта NAP1 в большинстве лабораториях невозможно и во многих случаях не учитывается при оказании помощи конкретному пациенту.

 

 

По Committee on infectious disease. Clostridium difficile infection in infants and children // Pediatrics. – 2012; DOI: 10.1542/peds.2012-2992

 

 

Проф. Беляев А.В.

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов