Синдром Гийена-Барре (СГБ) – острый вялый паралич с белково-клеточной диссоциацией в спинномозговой жидкости (СМЖ), описан в 1916 г. С момента практически повсеместного искоренения полиомиелита СГБ становится самой частой причиной острого вялого паралича.
У практических врачей существует немало заблуждений в отношении СГБ. Так, считается, что для больных с СГБ характерен благоприятный прогноз. Реально же – умирает каждый двадцатый, а у каждого пятого (при самых современных подходах к лечению) остаются неврологические нарушения.
Синдром Миллера-Фишера, характеризующийся офтальмоплегией, атаксией и арефлексией, описан в 1956 г. Расценивается как разновидность СГБ. При этом нередко в СМЖ выявляется белково-клеточная диссоциация. В некоторых случаях синдром Миллера-Фишера переходит в выраженный СГБ.
Многочисленные исследования позволяют прийти к заключению, что СГБ не является единым клиническим синдромом, это скорее группа сходных по своим проявлениям заболеваний, различающихся по поражаемым черепно-мозговым и другим нервам, своей патофизиологии. В основе лежат аутоиммунные механизмы. Исследование аутоантител позволяет разграничить типичный СГБ и сходные поражения периферических нервов.
Лечение
Мероприятия общей поддержки
Даже в высокоразвитых странах от осложнений СГБ умирает 5% заболевших вследствие развития сепсиса, ТЭЛА, необъяснимой остановки сердца (возможно, связанной с нарушениями автономной нервной системы). Таким образом, эти осложнения надо своевременно выявлять. В идеале все больные должны оставаться в больнице, пока не будет ясно, что прогрессирование клиники прекратилось. По возможности, больным следует оказывать помощь в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где достаточно возможностей для непрерывного кардио- и респираторного мониторинга. Если мышечная слабость не выражена, если больной способен самостоятельно передвигаться, ему вряд ли потребуется специфическое лечение, за исключением мероприятий общей поддержки.
Даже в отсутствие значимой дыхательной недостаточности ИВЛ все равно может понадобиться больным с минимум одним главным или двумя малыми критериями тяжести. Главные критерии: гиперкапния (PaCO2 > 6,4 kPa [48 мм рт.ст.]), гипоксемия (PaO2 при дыхании атмосферным воздухом < 7,5 kPa [56 мм рт.ст.]), жизненная емкость легких (ЖЕЛ) менее 15 мл/кг веса. Малые критерии: неэффективный кашель, нарушение глотания, ателектаз. Ранняя оценка глотания поможет выявить больных с повышенным риском аспирации, нуждающихся в постановке назогастральноого зонда. Селективная деконтаминация пищеварительного тракта сокращает временной интервал продолжительности ИВЛ.
Серьезные, смертельно опасные дисфункции вегетативной нервной системы (аритмии, выраженная гипер- или гипотензия) развиваются у 20% больных с СГБ. Тяжелой брадикардии может предшествовать большие, превышающие 85 мм рт.ст. периодические колебания систолического АД. Вслед за развитием брадикардии может последовать асистолия, что является основанием для постановки временного водителя ритма.
Если больные с СГБ сами передвигаться не могут, необходима профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) (гепарины, компрессионные чулки). К другим возможным осложнениям относятся задержка мочи, запор. Помощь при этом могут оказать катетеризация мочевого пузыря и назначение слабительных. Ранняя, максимально индивидуализированная реабилитация увеличивает шансы благоприятного исхода.
Боль (парестезия, мышечная, корешковая, в суставах, менингизм) предшествует слабости у каждого третьего из больных с СГБ, две трети всех больных ощущают боль в острой фазе заболевания и у каждого третьего боль остается и через год. Необходимо своевременно назначать обезболивающие: опиоиды, габапентин, карбамазепин. Глюкокортикоиды не эффективны.
В соответствии с результатами наблюдений выраженная слабость скелетной мускулатуры развивается у 60% больных. Если она не проходит, помощь может оказать программа укрепления силы, аэробные и функциональные упражнения.
Страдает ЦНС. В одном исследовании яркие сновидения, галлюцинации и психозы встречались у каждого третьего больного. Эти явления были характерны для фазы прогрессии и плато, по мере выздоровления проходили.
Иммунотерапия
Первым методом лечения, действительно ускоряющем восстановление при СГБ, стал плазмаферез. Он наиболее эффективен, если проводится в первые две недели от начала болезни у больных, не способных передвигаться самостоятельно. Электрофизиологическое обследование для назначения иммунотерапии не требуется. Плазмаферез пассивно устраняет антитела и комплемент, уменьшает поражение нервов и ускоряет клиническое улучшение по сравнению с просто поддерживающей терапией. Обычная схема: пять сеансов за две недели с обменом 5 объемов циркулирующей плазмы (ОЦП) в сумме. В одном исследовании больные, которые могли ходить (с поддержкой или без), но не бегать, выздоравливали быстрее и после двух обменов по полтора ОЦП, но при более тяжелом поражении необходимо минимум четыре сеанса.
Лечение внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ), начатое в первые две недели от начала болезни, также эффективно как и плазмаферез у больных, не способных к самостоятельному передвижению. Полагают, что иммуноглобулин нейтрализует патологические антитела и ингибирует опосредуемую ими активацию комплемента. В итоге уменьшается степень поражения нервов, быстрее наступает выздоровление, хотя специальные сравнительные исследования в этом направлении не проводились.
ВВИГ применять гораздо проще, поэтому в настоящее время он заменил плазмаферез в качестве основного метода лечения во многих клиниках. Согласно стандартной схеме ВВИГ назначают в общей дозе 2 г/кг веса в течение пяти дней. Фармакокинетика от больного к больному сильно колеблется, у некоторых подъем IgG в крови невелик. Соответственно и исход у этих больных будет хуже, меньше пациентов из их числа смогут ходить без поддержки через 6 мес. после заболевания. В одном из исследований повторный курс ВВИГ таким больным приносил пользу. В настоящее время ведется международное исследование под руководством Консорциума по воспалительной нейропатии.
Комбинация плазмафереза с последующим курсом ВВИГ не дает значимого преимущества перед плазмаферезом или ВВИГ по отдельности.
Ни преднизолон, ни метилпреднизолон значимо на выздоровление, равно как и на отдаленные последствия СГБ, не влияют. В одном исследовании комбинированное назначение ВВИГ и метилпреднизолона не оказалось эффективнее, чем просто ВВИГ.
Больные с синдромом Фишера-Миллера в контролированных испытаниях не участвовали. В ретроспективном анализе ВВИГ (но не плазмаферез) незначительно ускорял восстановление офтальмоплегии и атаксии у больных с синдромом Фишера-Миллера, хотя время до общего выздоровления не менялось.
Заключение
СГБ, острая иммуноопосредованния нейропатия, все еще характеризуется непростым прогнозом. Синдром проявляется спектром расстройств периферической нервной системы с несколькими клиническими вариантами, различающимися распределением слабости конечностей или иннервированных черепно-мозговыми нервами мышц, лежащими в основе заболевания патологическими изменениями и ассоциированными антителами.
Наиболее часто встречаемое инфицирование, предшествующее СГБ, обусловлено C. jejuni. Инфекция этим возбудителем развивается в 30% случаев СГБ и 20% – синдрома Миллера-Фишера. Молекулярная мимикрия между компонентами бактериальной стенки и периферическими нервами способствует выработке аутоантител и вызывает развитие аксонального подтипа СГБ или синдрома Миллера-Фишера после энтерита, вызванного C.jejuni.
В исследованиях на животных получены данные об эффективности экулизимаба, эритропоетина, фасудила, однако клинических исследований по этим препаратам еще нет.
Табл. 1. Лечение СГБ
|
Мониторинг |
|
ЭКГ, АД, SpO2, ЖЕЛ, глотание: контролировать каждые 2-4 ч. при прогрессировании болезни и 6-12 ч, если состояние стабильное
По результатам мониторинга: временный водитель ритма, ИВЛ, назогастральный зонд Профилактика ТЭЛА |
|
Подкожно гепарин, компрессионные чулки, для взрослых, что не могут самостоятельно передвигаться |
|
Иммунотерапия |
|
ВВИГ или плазмаферез, для тех, кто не может самостоятельно передвигаться
Если состояние после первоначальной стабилизации снова ухудшилось, лечение можно повторить Но: плазмаферез не делать тем, кто получил ВВИГ – выведет препарат ВВИГ не вводить тем, кто получил плазмаферез, не улучшает результатов по сравнению с просто плазмаферезом |
По Yuki N., Hartung H.-P. Guillain-Barre Syndrome // N. Engl. J. Med. – 2012. – V. 366. – P. 2284–2304.
Набатов Михаил Сергеевич, врач высшей категории, зав. отделением №1 (реанимации) областной инфекционной больницы им. Г.И.Горбачевского, г. Херсон