ВЫБОР ОБЪЕМА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПЕРФУЗИОННОГО ДАВЛЕНИЯ
В настоящее время общепринято, что для коррекции гемодинамической нестабильности инфузионная терапия должна предшествовать применению вазопрессоров. Но выбор препарата и объем инфузионной терапии до сих продолжает обсуждаться. В соответствии с недавно полученными данными нормоволемия с балансом инфузионной терапии от – 594 мл до 4 859 мл сопровождался более худшим исходом как пациентов с гипотермией, так и пациентов нормотерапией, в сравнении с больными с еще меньшим или еще большим балансом инфузионной терапии (Clifton G.L. и соавт., 2002). Коллоидные препараты обладают эффектом плазморасширителей. В силу этого целесообразно их включение в состав инфузионной терапии.
Современное состояние вопроса: Выбор баланса инфузионной терапии при тяжелой ЧМТ продолжает оставаться дискутабельным вопросом. Принимая во внимание, что при условии адекватного мониторинга пациента можно вести и с низким уровнем церебрального перфузионного давления, недлительное уменьшение объема инфузионной терапии может оказаться позитивным шагом хотя бы потому, что известно о возможности позитивного эффекта такого шага у больных с РДСВ, а РДСВ увеличивает смертность у такого контингента пациентов.
БАРБИТУРОВАЯ КОМА
Барбитураты могут снижать повышенное ВЧД у пациентов с проявлениями рефрактерной к проводимой терапии внутричерепной гипертензией за счет уменьшения церебрального метаболизма, потребления кислорода, уменьшения внутрисосудистого объема крови, подавления энергетического дисбаланса. Но побочные системные эффекты могут вести к серьезным побочным эффектам, связанными с гемодинамической нестабильностью и инфекционными осложнениями в связи с нарушением иммунной реакции на большинство экстремальных воздействий. Тот факт, что несмотря на полное подавление активности нейронов по данным ЭЭГ, у пациента все равно могут иметь место эпизоды увеличения ВЧД, не позволяет расценивать барбитуровую кому как конечный пункт терапевтической иерархии пациентов с ЧМТ. Необходимо обязательно констатировать, что мониторинг ЭЭГ, используемый как критерий адекватности выбранной дозы барбитуратов, отражает изменения активности только нейронов коры головного мозга. Но данный метод исследования не отражает изменения в более глубинных структурах или нарушения со стороны астроцитов, на которые приходится примерно 75% от объема головного мозга. В соответствии с данными экспериментальных исследований барбитураты дозо-зависимо уменьшают клиренс глутамата астроцитами (Sonnewald U. и соавт., 2002), вероятно, приводя к дополнительным функциональным и структурным повреждениям клеток, поскольку глутамат не может использоваться для питания внутриклеточных энергопроцессов или для синтеза антиоксиданта глутатиона. В клинических условиях это в свою очередь может приводить к увеличению степени нарушения энергетических процессов, что находит отражение в повышенной экстракции кислорода головным мозгом, прогрессировании отека головного мозга и дальнейшем увеличении ВЧД. Подобное увеличение ВЧД на фоне барбитуровой комы может также быть следствием гиперемии, если отсутствует синхронное к снижению метаболических запросов уменьшение церебрального перфузионного давления. Вывод руководства Американской Ассоциации Нейрохирургов об отсутствии показаний для профилактического использования барбитуратов при ЧМТ в связи с расширением объема знаний о возможности различного течения ЧМТ вызывает сомнение. Контроль нарушения энергообмена и уменьшение степени поражения за счет подавления клеточного метаболизма применением малых доз тиопентала может предотвращать прогрессирование структурных и функциональных нарушений со стороны клеток головного мозга и уменьшать риск увеличения церебрального объема крови при повышении церебрального перфузионного давления (Nordstrom C.H. и соавт., 2003). Данная гипотеза нуждается в анализе в ходе проспективных исследований в различных центрах.
Современное состояние вопроса: В соответствии с Кохрэйновским анализом 2000 г. барбитуровая кома не улучшает исходы у пациентов с тяжелой ЧМТ в связи с гипотензивным эффектом (Roberts I., 2000). Профилактическое применение барбитуров не поддерживается Американской Ассоциацией Нейрохирургов, но подвергается сомнению и нуждается в дальнейшем исследовании. Для регистрации позитивных эффектов от применения малых доз барбитуров на начальных этапах ЧМТ, выявления уровня ВЧД, при котором необходимо приступить к индукции барбитуровой комы с использованием больших доз препаратов, определения, как долго необходимо поддерживать барбитуровую кому (с использованием больших или малых доз), каков необходимый уровень подавления активности нейронов по данным постоянной ЭЭГ и метаболического/нейрохимического мониторинга, необходимы более детальные исследования с использованием более серьезного мониторинга и применением современных знаний.
СЕДАЦИЯ И АНАЛГЕЗИЯ
При тяжелой ЧМТ поврежденной головной мозг высоко чувствителен к любому фактору, который может негативно сказаться на исходе заболевания. В этом контексте кашель и напряжение вызывает определенный механический стресс в связи с увеличением ВЧД, обусловленного снижением венозного оттока (Gemma M. и соавт., 2002). Это в свою очередь несет риск дополнительного кровоизлияния и усугубления существующего объемного процесса, дополняя порочный круг компрессии и формирования отека. Кроме этого, при санации неадекватно седированного пациента с ЧМТ может увеличиваться потребность в кислороде (проявляющееся снижением SjvO2) на фоне уменьшения церебрального перфузионного давления (Gemma M. и соавт., 2002).
Стресс сопровождается увеличением клеточной активности. Это является дополнительным фактором исчерпания энергетических резервов, что сопровождается уменьшением порога для действия дополнительных повреждающих факторов, влияние которых в иных условиях переносится без последствий. К настоящему времени нейроны с их разнообразными возбуждающими и подавляющими рецепторами остаются основной мишенью для фармакологических препаратов, хотя на самом деле астроциты составляют основной объем потребляющих энергию клеток. Астроциты выполняют огромное количество функций в нейронально-глиально-эндотелиальном синцитии (Chen Y., Swanson R.A., 2003).
Общепринятым направлением нейтрализации таких связанных со стрессом изменений и, таким образом, предотвращения дополнительного повреждения является адекватная анальгезия и седация. Для специфического ВЧД, метаболизма головного мозга, уменьшения судорожной активности предназначено большое количество фармакологических средств, позволяющих купировать боль, тревогу, возбуждение и обладающих различными фармакокинетическими и фармакодинамическими параметрами. Эти препараты позволяют ограничить стрессовую реакцию, обеспечить уход, адаптировать к респиратору. У пациентов с ЧМТ необходимо поддерживать адекватное поступление питательных веществ и кислорода для гарантированного снабжения образования энергии. Кроме увеличения доставки кислорода оптимизацией гемодинамики, вентиляции, использованием носителей кислорода, потребность в кислороде уменьшают снижением интенсивности метаболизма головного мозга. Допуская интактность сопряжение метаболизма и кровотока, уменьшение метаболизма головного мозга ведет к уменьшению мозгового кровотока и, соответственно, ВЧД. В этом контексте необходимо помнить, что подавление метаболизма головного мозга дозо-зависимо, окончательной реперной точкой является изоэлектричность ЭЭГ. Минимальную потребность в энергии подавить не возможно. В силу этого степень уменьшения внутричерепного кровотока использованием такого терапевтического подхода также ограничено. Для контроля за ВЧД обычно назначают бензодиазепины (например, мидазолам, лоразепам) или пропофол в комбинации с наркотическими анальгетиками (например, морфином, фентанилом). Показано, что влияние пропофола на метаболизм является гетерогенным процессом, на него оказывает влияние основное поражение головного мозга (Lee J.H. и соавт., 2001).
На клеточном уровне наркотические анальгетики активируют специфические m-, s-, k-, d-рецепторы. Среди них m-рецепторы опосредуют анальгезию за счет подавления пресинаптического высвобождения возбуждающих трансмиттеров. Если активация m-рецепторов снижает высвобождение норадреналина и вещества Р, то активация d-рецепторов уменьшает выделение ацетилхолина, а k-рецепторов – сопровождается снижением либерализации допамина.
Бензодиазепины оказывают влияние на эндогенный ингибитор передачи импульса ГАМК (гамма-аминомасляную кислоту). Препараты увеличивают длительность существования открытыми хлорные каналы за счет аллостерической модуляции ГАМКА-рецептора. Это приводит к стабилизации пре- и постсинаптических мембран, при этом подавляется поступление возбуждающих импульсов.
Пропофол оказывает влияние на несколько процессов. Он непосредственно активирует ГАМКА-рецепторы, подавляет NMDA (N-метил-D-аспртат) рецептор, модулирует приток кальция через медленные кальциевые каналы.
Выбор препарата, дозы, длительности применения колеблются между странами и клиниками, что, возможно, связано с неспособностью разных исследований доказать клиническую значимость модуляции/подавления влияния препаратов на трансмиттеры (Wills C. и соавт., 2004). Ряд авторов отдают предпочтение при терапии внутричерепной гипертензии пропофолу, поскольку препарат дозо-зависимым путем подавляет активность ЭЭГ. Другие – предпочитают бензодиазепины, несмотря на “эффекта потолка” при уменьшении интенсивности церебрального метаболизма и кровотока, исходя из опасения вызываемого пропофолом увеличения нестабильности гемодинамики, перегрузки липидами и возможности летального исхода при “синдроме инфузии пропофола”, характеризующегося метаболическим ацидозом тяжелой степени, повреждением (некрозом) периферической мускулатуры и мышцы сердца, нестабильностью гемодинамики. Этот синдром может быть спровоцирован увеличением концентрации катехоламинов, глюкокортикоидов, цитокинов (Vasile B. и соавт., 2003), обнаруживаемых у пациентов с ЧМТ тяжелой степени, которые, вероятно, связаны с нарушением структурной и функциональной целостности митохондрий (Marik P.E., 2004).
Позитивные эффекты анестетиков и аналгетиков с точки зрения уменьшения метаболизма головного мозга и потребности в кислороде необходимо сопоставлять с определенными побочными эффектами. Наиболее частой проблемой является десинситизация или снижение регуляторной активности рецепторов, развивающиеся при длительном постоянном применении наркотических анальгетиков и бензодиазепинов, что приводит к уменьшению эффективности препаратов, проявляющееся кашлем, двигательной активностью, открыванием глаз, несмотря на инфузию этих лекарственных средств в максимально рекомендованных дозах. В клинической практике дозы наркотических анальгетиков и бензодиазепинов увеличивают по мере изменений ВЧД. Это позволяет предполагать, что старт с более высоких или субмаксимальных доз или добавление более сильного седативного препарата (например, тиопентала в малых дозах) может предотвращать дальнейшее повреждение клетки, что, как это известно, способствует внутричерепной гипертензии. В противоположность бензодиазепинам барбитураты активируют ГАМКА-рецепторы не зависимо от ГАМК (в больших дозах). Поскольку при постоянном введении мидазолама и фентанила концентрация глутамата и гипоксантина в ликворе остаются неизменными или даже имеет место тенденция к увеличению, а тиопентал в значительной степени уменьшает их концентрацию в ликворе у пациентов с рефрактерной к проводимым мероприятиям внутричерепной гипертензией на фоне назначения фентанила и мидазолама (Stover J.F. и соавт., 1999), вероятно, более перспективным подходом в обеспечении нейропротекции является комбинаторное использование этих препаратов.
Еще одним осложнением является вызываемое анестетиками и аналгетиками подавление функции кишечника, что ведет к нарушению транспорта и поглощения питательных веществ. Нарушение функции кишечника может прогрессировать до паралитической непроходимости. Выраженный запор могут усугублять внутричерепную гипертензию за счет увеличения внутриабдоминального давления, что, как известно, снижает венозный отток. Более того, длительное применение наркотических анальгетиков может подавлять функцию гипофиза, за счет этого нарушая гипоталамо-гипофизарно-адреналовую ось, вызывая гормональную дисрегуляцию и подавляя функцию иммунной системы.
Если индукция и поддержание седации у пациентов с ЧМТ тяжелой степени является терапевтическим подходом, который поддерживают многие исследователи, физиологические последствия фазы пробуждения, возможно, недооцениваются. В этом контексте – длительное применение наркотических анальгетиков и бензодиазепинов вызывают толерантность и зависимость в связи с изменениями функции и экспрессии рецепторов. Клинически это проявляется выраженным дистрессом при уменьшении или прекращении применения препаратов. Регистрируемая психовегетативная дисрегуляция, приводящая к гипердинамической циркуляции, повышению температуры, физическому возбуждению, могут опять же вызывать нарушения жизнестойкости головного мозга. Обычно к этому времени нейромониторинг уже прекращен, оставляя врача без какой-либо информации на этом опасном этапе терапии пациента. В целом, для купирования этих изменений используется a2-адренергический агонист клонидин.
Современное состояние вопроса: В настоящее время к выбору препарата, доз и длительности применения анальгетиков и анестетиков по-разному подходят в различных центрах. Стандартизированный протокол может улучшить сопоставимость пациентов в многоцентровых исследованиях. Поскольку уровень седации при регистрации эффективности действия бензодиазепинов с помощью ЭЭГ расценивается как неполный, с целью уменьшения внутричерепной гипертензии и улучшения показателей выживаемости в таких случаях значение может иметь анализ модуляции специфических рецепторов. Необходимы более детальные исследования для регистрации возможных побочных эффектов анестетиков и аналгетиков при пробуждении пациента, во время этой фазы могут появляться симптомы отмены, что может нарушать исходный результат назначения данной группы препаратов.
ГИПЕРТЕРМИЯ, ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕРМИЯ, КОНТРОЛЬ ТЕМПЕРАТУРЫ
В соответствии с экспериментальными и клиническими данными увеличение температуры в прямой кишке >38,5оС соответствует температуре головного мозга 40 – 41оС и сопровождается неблагоприятными биохимическими изменениями, которые ведут к функциональным и структурным нарушениям, сопровождающимися увеличением летального исхода и осложнений в посттравматическом периоде (Marion D.W., 2004). В силу этого контролируемая нормотермия тела и головного мозга, а также предотвращение лихорадочной реакции, рассматриваются как значимые базовые принципы современной терапии пациентов с ЧМТ тяжелой степени (Marion D.W., 2004). Следующим логическим предположением является возможность защитного эффекта от подавления церебрального метаболизма индукционной гипотермией. Но при терапевтической гипотермии при тяжелой ЧМТ не удалось воспроизвести позитивные результаты, регистрируемые у пациентов с остановкой сердечной деятельности при их охлаждении до 32 – 33оС в течение 24 ч (Bernard S.A. и соавт., 2002). В недавно опубликованном тщательно выполненном клиническом исследовании Tukotomi T. и соавт., 2003, пришли к заключению, что поддержание температуры в прямой кишке в пределах 35 и 35,5оС приводит к формированию оптимальных соотношений между повышенным ВЧД, угнетением метаболизма, состоянием церебральной перфузии; известно, что небольшие системные побочные эффекты уменьшают эффект от ожидаемой протекции при снижении температуры телаоС (Polderman K.H., 2004).
Методология применения седативных и анальгетиков, индукция и поддержание гипотермии, согревание пациентов колеблются от центра к центру (McIntyre L.A. и соавт., 2003). В этом контексте необходимо ввести критерии начала, степени и длительности гипотермии, показания для индукционной гипотермии, скорость согревания. Ряд авторов высказываются в поддержку нормотермии (37 – 38 оС), которая, однако, сопровождается увеличением ВЧД (Tokutomi T. и соавт., 2003), тогда как в других центрах поддерживают температуру тела в пределах 35 – 37 оС. Иные группы исследователей ставят показания для индукции глубокой гипотермии (32 – 34оС) у пациентов, нуждающихся в барбитуровой коме в связи с рефрактерной внутричерепной гипертензией (Polderman K.H., 2002). Скорость согревания колеблется от 1оС/сут до 1оС/час (MvIntyre L.A. и соавт., 2003). Более того, методы регистрации температуры в значительной степени колеблются между центрами. В этом контексте температура головного мозга, вероятно, превышает температуру ядра тела, регистрируемую в луковице внутренней яремной вены, легочной артерии, пищеводе, на барабанной перепонке, в мочевом пузыре на 2оС, что значит, что возможна недооценка степени отклонений температуры в головном мозге.
Терапевтический контроль гипертермии также колеблются от центра к центру. В некоторых центрах поддерживают идею раннего применения антипиретиков ацетаминофена и ибупрофена непосредственно при госпитализации, в других – воздерживаются от применения этих препаратов для того, чтобы у пациентов в критическом состоянии избежать возможные побочные эффекты.
Наименее затратным методом уменьшения температуры тела является использование поверхностных охлаждающих покрывал. Но такой подход приводит к эпизодам трудноконтролируемого уменьшения и повышения температуры тела, иногда в пределах > 2оС в течение нескольких часов. В то же время разработаны более усовершенствованные методы, начиная от специализированных покрывал, содержащих водный носитель, покрытых гидрогелем, для непосредственного покрытия тела и бедер, до специальных охлаждающих шлемов и эндоваскулярных катетеров для охлаждения, которые более эффективны для контроля температуры тела при гипотермии и согревании.
Современное состояние вопроса: Необходимость предотвращения гипертермии поддерживается всеми. Но терапевтическая гипотермия остается предметом противоречивых дискуссий. В настоящее время степень гипотермии, средства ее реализации, временные интервалы ее индукции, а также длительность гипотермии, колеблются в различных центрах и нуждаются в стандартизированном протоколе, как и использование антипиретиков. Необходимо определить, какие количественные и качественные изменения температуры тела при поддержании гипотермии несут повреждающий эффект, какова возможная скорость согревания без индукции дополнительных повреждений, каков необходимый нейромониторинг и его продолжительность после согревания.
ПОВЫШЕННОЕ ВНУТРИАБДОМИНАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
В последние годы опасения клиницистов относительно повреждающего влияния внутриабдоминальной гипертензии практически на все органы привели к разработке различных средств ее терапии (от мышечной релаксации до применения экзогенного отрицательного абдоминального давления и хирургической декомпрессии), что в соответствии с наблюдениями уменьшает ВЧД и смертность (Joseph D.K. и соавт., 2004). При ЧМТ абдоминальная гипертензия увеличивает ВЧД и снижает церебральное перфузионное давление (Citero G. и соавт., 2001). Абдоминальной гипертензии может способствовать и дискоординированная перистальтика кишечника. Применение слабительных может способствовать уменьшению ВЧД. Тип раствора для клизмы также может сказываться на величине ВЧГ (Berger C. и соавт., 2005).
Современное состояние вопроса: С механистической точки зрения внутриабдоминальная гипертензия при большом объеме инфузионной терапии и дискоординация кишечной деятельности способствуют внутричерепной гипертензии. Необходимы проспективные рандомизированные исследования для определения, какие профилактические мероприятия и вмешательства необходимо включить в стандартизированный протокол терапии пациентов с ЧМТ.
СТЕРОИДЫ
Неизменно с того момента, когда было выявлено, что стероиды угнетают активность фосфолипазы А2, тем самым предотвращая лавинообразное образование различных вызывающих деструкцию простагландинов и лейкотриенов, стероиды восхваляли за их противоотечную активность. Но этот позитивный эффект, документированное для пациентов с опухолями головного мозга, стало предметом противоречивых дискуссий применительно к больным с ЧМТ. Спор был разрешен в недавно опубликованном международном многоцентровом проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании CRASH. В ходе исследования 10 008 пациентов с ЧМТ умеренной и тяжелой степени были рандомизированы в группу получающих метилпреднизолон (нагрузочная доза 2 г/первый час + 0,4 г/час на протяжении последующих 48 ч) и группу плацебо. При том, что в исследуемую группу были включены результаты терапии 5 0007 пациентов, а в группу плацебо – 5 001, смертность была статистически достоверно больше на протяжении исходных двух недель после повреждения с тенденцией к большей частоте судорожной активности, желудочно-кишечных кровотечений, инфекционных осложнений раны, пневмонии у пациентов, получающих стероиды (Roberts I. и соавт., 2004). Принимая во внимание огромное количество различных побочных эффектов, частоту и степень которых могут увеличивать другие препараты (например, катехоламины), различные патологические отклонения, которые характерны для пациентов с травмой в критическом состоянии (например, резистентность периферических органов к инсулину, ускоренный метаболизм с гормональной, воспалительной и иммунологической дисфункцией) стероиды не должны далее назначаться больным с острым повреждением головного и спинного мозга. Глюкокортикоиды подавляют клеточный и гуморальный иммунитет, нарушают влияние инсулина на скелетные мышцы и жировую ткань, могут способствовать мио- и нейропатии, нарушают концентрацию электролитов в крови за счет присущей им минералкортикоидной активности, могут вызывать отклонения функции гипоталамо-адреналовой оси, которая и так уже нарушена при ЧМТ. В эксперименте глюкокортикоиды усиливают основное повреждение головного мозга за счет увеличения метаболической уязвимости нейронов в связи с подавлением поглощения глюкозы, усугубления токсичности возбуждающего эффекта глутамата, подавления местной воспалительной ответной реакции и уменьшения емкости антиоксидантов в головном мозге (Dinkel K. и соавт., 2003; Patel R. и соавт., 2002).
Современное состояние вопроса: Вопреки исходному предположению об улучшении исходов ЧМТ, в крупном многоцентровом плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании CRASH отвергнуто необходимость включения глюкокортикоидов в стандартный протокол терапии пациентов с тяжелой ЧМТ.
НАРУШЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ
ЧМТ сопровождается структурными и функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарной-адреналовой оси, что приводит к снижению концентрации в крови различных гормонов, вырабатываемых в переднем и заднем гипофизе. Данные нарушения, зависящие от степени ЧМТ, развиваются практически сразу после травмы (Agha A. и соавт., 2004) и сохраняются вплоть до 5-ти лет (Bondanell M. и соавт., 2004; Agha A. и соавт., 2004). В связи с тем, что они способствуют росту летальности, их можно купировать, необходимы более детальные исследования необходимости и эффективности различных подходов к их коррекции на этапе интенсивной терапии.
Структурные нарушения могут быть результатом кровоизлияния в гипофиз, его инфаркта, а также поражения ножки гипоталамуса. Функциональные отклонения могут развиваться в результате длительного нарушения подавления механизмом обратной связи или в результате постоянной активации за счет рутинно назначаемых препаратов (например, опиатов, катехоламинов). Так, экзогенно назначаемый допамин может вызывать гипофункцию гипофиза, что проявляется подавлением концентрации в крови всех гормонов, связанных с передней долей гипофиза (Van den Berghe G., de Zegher F., 1996), и норадреналина, способствующее выявляемой у таких больных недостаточности надпочечников (Dimopoulou I. и соавт., 2004). Нарушения со стороны переднего и заднего гипофиза могут вести к значительным колебаниям концентрации электролитов в крови, которые в свою очередь способны индуцировать или усугублять отек в связи с соответствующими осмотическими перепадами (гипо- и гипенатриемия), гипорегуляции жидкостных пор глии (гипонатриемия) и изменениями о стороны осмолярных веществ, принимающих участие в регуляции объема (таурин, глутамин, аспартат, глутамин), ведущие к длительному накоплению жидкости внутри клетки. Снижение или увеличение высвобождения антидиуретического гормона (АДГ) задним гипоталамусом приводит соответственно к увеличению или снижению концентрации натрия в крови. Барбитураты и опиоиды также, как это известно, стимулируют высвобождение АДГ. Длительная вызванная ЧМТ активация переднего гипоталамуса приводит к увеличению высвобождения адренокортикотропного гормона (АКТГ), который вызывает выброс кортизола и альдостерона надпочечниками. Гиперальдостеронизм приводит к гипонатриемии. Снижение продукции альдостерона в связи с уменьшением стимуляции надпочечников в связи, например, с повреждением гипоталамуса или гипофиза с последующим уменьшением выделения АКТГ или нарушением ответной реакции надпочечников на АКТГ в связи с нарушением регуляции рецепторного аппарата при длительной активации может вести к гипонатриемии, гиперкалиемии, гипермагниемии и ацидозу. Это в свою очередь может сопровождаться гипотонической дегидратацией и нарушением сосудистой ауторегуляции посредством развивающегося ацидоза. Гипоальдостеронизм может быть также следствием применения наркотических анальгетиков или длительной отрицательной обратной связи на фоне повышенной концентрации циркулирующего кортизола.
На клеточном уровне выявлены различные механизмы, способствующие развитию отека при диснатриемии. В этом контексте акцентируется внимание на осмолярных и жидкостных каналах. При гипертоническом стрессе, наблюдаемого при гипернатриемии, первой клеточной реакцией является сморщивание клетки в связи с перемещением воды до формирования нового баланса между внутриклеточной и внеклеточной осмолярностью. В силу этого назначение электролитов, обладающих повышенной внутриклеточной осмолярностью, и прием воды восстанавливает исходный объем клетки. Подобная быстрая ответная реакция преимущественно регистрируется при транзиторном (остром) гипертоническом стрессе и сопровождается активацией различных белков, транспортирующих электролиты, функция которых энергозависима (De Petris L. и соавт., 2001). Но такая патологически повышенная внутриклеточная ионная нагрузка может нарушать функциональную и структурную целостность клеток. При условии длительного гипертонического стресса (который становится клинически значимым при длительности гипернатриемии > 24 ч) развивается вторичный адаптационный процесс (т.е. энергозависимое накопление органических осмотически активных веществ). Зависимость от энергообеспечения данных адаптивных процессов на фоне исходного нарушения метаболизма и функции клеток может и не сопровождаться нормализацией объема клетки. Если гипернатриемию корректируют слишком быстро (> 0,5 ммоль/л/час), жидкость будет направляться во внеклеточное пространство головного мозга, что сопровождается отеком клетки, поскольку нейроны и астроциты исходно накопили органические осмотически активные соединения. Считается, что восстановление нормального внутриклеточного состава длится как минимум 5 – 7 сут. В случае гипотонического стресса (т.е. гипонатриемии) исходная реакции клеточного отека сопровождается последующим выделением различных органических осмотически активных соединений (неспецифическая реакция клеток, направленная на восстановление внутриклеточной и внеклеточной осмолярности). Степень такой ответной реакции зависит от скорости развития гипонатриемии. Выделение осмотически активных соединений, особенно глутамата и аспартата (которые, как это известно, обладают возбуждающим потенциалом), могут наносить повреждение уже исходно пораженной ткани головного мозга. Если подобную гипонатриемию корректировать слишком быстро, развивающиеся в последующем относительная и абсолютная гипернатриемия могут индуцировать патологические отклонения, очерченные выше.
В соответствии с данными Stove J.F. и соавт., 2005, у 13% больных с тяжелой ЧМТ развивается гипонатриемия, 28% – гипернатриемия. В этом исследовании ВЧД было минимальным у пациентов с концентрацией натрия в плазме в интервале 120 – 129 ммоль/л (16±1 мм рт.ст.), оставалось 18±1 мм рт.ст. при концентрации натрия в плазме в пределах 130 – 155 ммоль/л. Но концентрация натрия > 155 ммоль/л сопровождалось значимым увеличением ВЧД (24±1 мм рт.ст.). Концентрация натрия в крови > 165 ммоль/л сопровождалось смертельным исходом в связи с рефрактерной к терапии внутричерепной гипертензией.
В соответствии с данными различных обзоров, диснатриемия нуждается в медленной коррекции для исключения усугубления или индукции повреждения головного мозга. Кроме терапии за счет медленной инфузии NaCl или ограничения инфузионной терапии (что может быть затруднительно у пациентов с нестабильной гемодинамикой или нуждающихся в объемной терапии для поддержания адекватного церебрального перфузионного давления), эффективным альтернативным подходом может оказаться фармакологическое вмешательство с использованием пероральных антагонистов рецепторов вазопрессина или антагонистов альдостерона в малых дозах для коррекции гипонатриемии и гипернатриемии соответственно.
Поскольку любая клетка обладает способностью к регуляции своего объема посредством перемещения воды, электролитов и регулирующих объем осмотически активных веществ (например, глутамат, таурин), возможно использование изолированных эритроцитов для регистрации эффектов гипер- и гипонатриемии, а также для выбора скорости коррекции, что позволяет адаптировать терапевтические вмешательства. Поскольку у такого рода больных в критическом состоянии возможны другие гормональные расстройства (снижение эффективности ответной реакции надпочечников на кортикотропин-рилизинг фактор, уменьшение эффективности выброса кортизола), в качестве опционального направления может быть рассмотрена заместительная терапия малыми дозами гидрокортизона.
Современное состояние вопроса: При тяжелой ЧМТ гормональные отклонения могут вызвать диснатриемию, которая в свою очередь может усугублять внутричерепную гипертензию. В настоящее время для коррекции диснатриемии используются лишь симптоматические подходы. Необходимо совершенствование методов контроля за эффективностью и безопасностью коррекции электролитных расстройств.
Проф. Беляев А.В.