Волемический эффект Рингера 17%. Это показано Jacob M. и соавт. в исследовании, опубликованном в Crtitical Care (1).
Авторы преследовали цель оценить волемический эффект раствора Рингера. Для этого было выполнено проспективное исследование 10 взрослых (без нарушения функции сердечно-сосудистой системы и легких) во время оперативного вмешательства под общим обезболиванием (радикальная гистерэктомия по поводу карциномы шейки матки). Объем плазмы регистрировали индоциановым зеленым. После введения в наркоз и стабилизации стояния у пациентов отбирали кровь через артериальный и катетер в центральной вене со скоростью 25–30 мл/мин и одновременно восполняли раствором Рингера-лактата объемом в три раза превышающем количество отобранной крови. Исходно планировалось отбирать около 700 мл/м2 поверхности тела с тем, чтобы гематокрит не уменьшался менее 24%. При отсутствии восстановления ОЦК до исходного уровня после введения Рингера дополнительно вводили раствор альбумина 20%.
В ходе исследования было отобрано 1097 +/- 285 мл крови (645 +/- 155 мл/м2 поверхности тела) и одновременно замещено 3430 +/- 806 мл раствора Рингер-лактата. После этого у всех пациентов имело место выраженное уменьшение ОЦК (-459 +/- 185 мл, Р<0,05), не сопровождающееся значимыми гемодинамическими отклонениями. На этом фоне в значительной степени увеличивалось количество жидкости в интерстициальном пространстве (+2157 +/- 606 мл, Р<0,05). Волемический эффект Рингера составил 17 +/- 10%. Инфузия альбумина 20% в объеме 245 +/- 64 мл восстанавливала ОЦК до исходных значений, волемический эффект последнего восставил 184 +/- 63%.
Авторы приходят к следующим выводам. 1. Волемический эффект раствора Рингера лактата менее 20%. 2. Замещение кровопотери в количестве, превышающем объем кровопотери в три раза, недостаточно для восполнения ОЦК и сопровождается гиповолемией. 3. Внутрисосудистый дефицит жидкости более 10% не выявляется при стандартном мониторинге гемодинамики (ЭКГ, артериальное давление). 4. Раствор альбумина 20% обладает способностью реабсорбировать жидкость из интерстиция в сосудистое русло.
Приведенное исследование в целом согласуется с представлениями, следующими из нормальной физиологии. Одновременно с этим приковывает внимание к тому, что волемический эффект Рингера далеко не соответствует физиологическому соотношению сосудистого и интерстициального пространств. Это необходимо учитывать в клинике. Коллоидно-кристаллоидная дилемма с позиций медицины научных фактов пока сегодня не имеет разрешения. В силу этого выбор между кристаллоидными и коллоидными препаратами во многом основывается на взглядах конкретного врача. В то же время при использовании кристаллоидного раствора необходимо учитывать, что основной объем перераспределяется в интерстиций.
В обсуждении Jacob M. и соавт. приводят сводную таблицу (табл. 1) волемическогого эффекта различных инфузионных препаратов по данным выполненных исследований. Принимая известность Matthias Jacob среди специалистов, занимающихся проблемами инфузионной терапии в анестезиологии и интенсивной терапии, чистоту исходных исследований можно не перепроверять и принять к вниманию.
Табл. 1. Волемический эффект коллоидных препаратов по данным исследований
|
Препарат |
Волемический эффект (%) |
| Альбумин человеческий 4% |
83 |
| Альбумин человеческий 5% |
99 |
| Альбумин человеческий 20% |
250 |
| ГЭК 130/0,4 6% |
98 |
| ГЭК 200/0,62 6% |
93 |
| ГЭК 450/0,7 6% |
120 |
| ГЭК 200/0,5 10% |
109 |
| ГЭК 200/0,5 14% |
247 |
| Декстран 70% 6% |
79 |
| Желатин 4% |
58 |
ГЭК – гидроксиэтилкрахмал
1. Jacob M., Chappel D., Hoffman-Kiefer K. et al. The intravascular volume effect of Ringer’s lactate is below 20%: a prospective study in humans // Crit. Care. – 2012. – V.16: R86.
Проф. Беляев А.В.