ПРОФИЛАКТИКА
Количество пациентов, которые не удовлетворяют критериям экстубации, которых не возможно экстубировать сразу после окончания операции, можно уменьшить за счет соблюдения ряда профилактических мероприятий.
1. Анализ состояния пациента в предоперационном периоде и предоперационная подготовка.
а) Сопоставление риска и вероятности позитивного результата может обосновать решение исключить оперативное вмешательство или ограничить его объем в связи со степенью сопутствующего заболевания (например, дыхательная недостаточность),
б) Принятие решения выполнить операцию под регионарной или местной анестезией,
в) Оптимизация функции внешнего дыхания (стероиды, антибиотики, физиотерапия и др.),
г) Оптимизация сердечно-сосудистой системы (бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, противоаритмические, водитель ритма, стентирование коронарных артерий, каротидная эндартерэктомия),
д) Улучшение состояния питания (добавки, коррекция недостатка питания),
2. Хирургическое вмешательство:
а) Ограничение длительности операции,
б) Уменьшение степени кровопотери,
в) Уменьшение вероятности жировой эмболии,
г) Исключение ятрогенного пневмоторакса (например, при операциях на шее и др. областях),
3. Обезболивание:
а) Адекватный мониторинг и своевременная реакция на вышедшие за пределы нормальных величин параметры,
б) Методы уменьшения объема кровопотери (положение тела, контроль АД ЧСС, антифибринолитические препараты и др.),
в) Адекватное обезболивание,
г) Применение короткодействующих анестетиков и наркотических анальгетиков,
д) Контроль температуры тела (датчики температуры, согревание инфузионных сред, согревание вдыхаемого воздуха и др.),
е) Исключение ятрогенного пневмоторакса (при катетеризации центральной вены, блокаде плечевого сплетения),
ж) Минимизация вероятности интраоперационного ателектаза (ПДКВ, recruitment маневр, спонтанное дыхание),
Существует целый ряд типов операций, при которых больным в послеоперационном периоде продолжают ИВЛ в плановом порядке. В ряде исследованиях было показано, что это способствует уменьшению вероятности осложнений. Но во многих таких случаях может быть выполнена ранняя экстубация без увеличения вероятности летального исхода и осложнений. Хотя у ряда пациентов за счет пролонгированной ИВЛ вероятность осложнений удается действительно уменьшить.
КАРДИОХИРУРГИЯ
Кардиохирургия является той областью хирургии, где выполнено наибольшее количество исследований, в которых сравнивается ранняя и поздняя экстубация трахеи. При этом критерии, что же считать “ранней”, а что “поздней” экстубацией, колеблются от исследования к исследованию. Например, в соответствии с представлениями Reyes A. и соавт., 1997, ранняя – это экстубация в течение 7 – 11 ч после операции, тогда как в соответствии с позицией Nicholson D.J. и соавт., 2002, – в течение 1 ч после операции.
В 80-х годах прошлого столетия для обезболивания кардиохирургических вмешательств популярность приобрела центральная анальгезия. Основанием стали исследования, в которых было зафиксировано, что в таких случаях более стабильна гемодинамика, даже у пациентов с выраженными отклонениями со стороны сердца (Lowenstein E. и соавт., 1969; Stanley T.H., Webster L.R., 1978). Поскольку при центральной анальгезии применяются большие дозы наркотических анальгетиков, такие больные нуждаются в продолженной ИВЛ в течение 12 – 24 ч после окончания операции. В последующем необходимость уменьшения экономических затрат стало основанием для пересмотра такого подхода к обезболиванию. В случае быстрой экстубации сокращается длительность госпитализации кардиохирургического больного в ОИТ, в стационаре в целом. Для достижения такого результата необходимо уменьшить дозу наркотического анальгетика или вместо традиционных препаратов для наркоза использовать короткодействующие наркотические анальгетики (например, ремифентанил) и анестетики (например, пропофол). Естественно, при этом возникает опасность того, что за счет уменьшения дозы наркотических анальгетиков и ускорения экстубации можно столкнуться с риском увеличения ишемии миокарда и нестабильности сердечно-сосудистой системы. Для выяснения вероятности таких последствий было выполнено ряд рандомизированных исследований.
В соответствии с данными Higgins T.L., 1992, ранняя экстубация после аортокоронарного шунтирования способствует улучшению функции миокарда, уменьшению вероятности респираторных осложнений, экономически более выгодна. Meade M.O. и соавт., 2001, дали анализ 10 рандомизированным исследованиям, сравнивающих эффективность сочетания уменьшения дозы наркотических анальгетиков во время операции и ранней плановой экстубации или только ранней плановой экстубации. Суммирование результатов показало сокращение длительности ИВЛ, длительности госпитализации в ОИТ, но частота осложнений и летального исхода были настолько малыми величинами, что окончательные выводы сделать не удалось.
Warltier D.C. и соавт., 2003, представили систематический обзор безопасности и эффективности обезболивания с использованием небольших доз наркотических анальгетиков (определялось как интраоперационная доза фентанила 20 мкг/кг). В исследуемых группах в среднем время экстубации было сокращено на 8,1 ч. Статической достоверности по показателям смертности и значимых осложнений (инфаркт миокарда, сепсис, ОПН, кровотечения большой степени) между традиционным и исследуемым подходом выявлено не было. В среднем длительность госпитализации в ОИТ уменьшалась на 5,4 ч. Значимы эти показатели или нет, зависит от конкретного стационара. В данное исследование в сумме было включено 1800 больных, 1012 из них – из одного исследования. Было подсчитано, что для формирования статически обоснованных данных о частоте развития инфаркта миокарда необходимо было бы исследовать 7844 больных, летального исхода – 3287 пациентов.
В то же время в отношении целесообразности ранней экстубации в кардиохирургии высказывается ряд сомнений. Исследования больных после аортокоронарного шунтирования свидетельствуют, что непосредственно сразу после операции податливость миокарда снижена и, таким образом, фракция выброса левого желудочка резко уменьшена. Пик этих эффектов приходится на второй час после операции и обычно восстанавливается до предоперационного уровня на протяжении 24 ч, затем – улучшаются далее (St Andre A.C., DelRossi A., 2005). Кроме этого, частота ишемии миокарда на протяжении раннего послеоперационного периода снижается экспоненциально (Smith R.C. и соавт., 1991). Ишемия миокарда может усугубляться на протяжении первых 8-ми часов после аортокоронарного шунтирования или при исключении седации в качестве подготовки к экстубации трахеи (Tupper-Carey D.A., 1998).
Таким образом, вопрос о безопасности ранней экстубации после аортокоронарного шунтирования остается до конца не выясненным, хотя в настоящее время отсутствуют обоснованные данные, что такой подход увеличивает вероятность летального исхода и осложнений. При условии адекватности обезболивания уменьшение дозы наркотических анальгетиков во время операции может вести к уменьшению финансовых затрат.
СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
На протяжении 70 – 80 – х годов прошлого столетия доминировала эмпирическая точка зрения, что профилактическая пролонгированная ИВЛ после операций по поводу аневризмы абдоминальной части аорты способствует улучшению газообмена и ведет к уменьшению частоты и степени легочных осложнений и частоты повторной интубации трахеи. В 1981 г. Shackford S.R. и соавт., 1981, выполнили небольшое исследование, в которое были включены 35 больных преклонного возраста высокой степени риска. Авторы рандомизировали их в две группы: в одной – использовали ИВЛ до 8 часов утра следующего после операции дня, в другой – экстубировали больных сразу, как только была зафиксирована их способность поддерживать рН в пределах 7,35 при спонтанном дыхании с частотой дыхания < 30 (в среднем на протяжении 3,3 ч после операции). Между группами не было выявлено существенной разницы по показателям летального исхода и осложнений. Для обеспечения быстрого восстановления было рекомендовано использовать небольшой ретроперитонеальный разрез и эпидуральную анальгезию.
Bactounis E. и соавт., 2003, исходили из предположения, что не всех больных после плановых операций по поводу абдоминальной части аорты можно экстубировать сразу после операции, но все же большая часть пациентов подлежат ранней экстубации. Авторы проанализировали 602 больных, прооперированных в их центре на протяжении 9-ти летнего периода. В послеоперационном периоде продолжали ИВЛ, если пациент соответствовал следующим критерием: фракция выброса < 30%, ФОЕ или форсированная скорость выдоха < 50% от должной, длительная операция, длительное пережатие аорты, пережатие аорты выше отхождения почечных артерий, большой объем трансфузии, ОПН во время операции, нестабильность кровообращения во время операции, дисфункция сердца во время операции. Несмотря на кажущийся большой список исключения ранней экстубации, 551 больных (91,5%) были экстубированы в операционной и не были переведены в ОИТ. Только лишь 7 пациентов на более поздних этапах лечения необходимо все же было госпитализировать в ОИТ.
Аналогичные данные приведены и в исследовании Lawlor D.K. и соавт., 2004. На протяжении 27 мес авторы оказали помощь 230 больным. 89% больных экстубированы сразу после операции. Только лишь 3-х больных в последующем необходимо было госпитализировать в ОИТ.
Таким образом, большая часть пациентов, оперированных на абдоминальной части аорты ниже уровня отхождения почечных артерий, могут быть экстубированы сразу после операции.
ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Большую часть больных, которые не были подвергнуты обширным торакальным вмешательствам, могут быть безопасно экстубированы в конце операции. У больных с выраженными хроническими заболеваниями легких после обширных торакальных операций обычно продолжают поддерживающую ИВЛ. Во время этого периода предпринимают действия, направленные на оптимизацию клиренса секрета, дилатацию бронхов и др.
ЭЗОФАГОЭКТОМИЯ
В большинстве отделений ОИТ в 90-х годах прошлого столетия вентиляционная поддержка на протяжении 24 ч после эзофагоэктомии была стандартным подходом, особенно в тех случаях, когда ожидались респираторные проблемы. Caldwell M.T. и соавт., 1993, изменили подходы к обеспечению ИВЛ в послеоперационном периоде: использовали продленную ИВЛ только в случаях выраженных периоперативных осложнений. Авторы проанализировали результаты лечения 36 больных до изменения подходов к продленной ИВЛ и 45 – после. Длительность ИВЛ, сроки госпитализации в ОИТ после внесения изменений в подходы к ИВЛ были существенно сокращены.
Park G.R. и соавт., 2000, внедрили в свою клиническую практику ремифентанил для того, чтобы после эзофагоэктомии пациента можно было сразу экстубировать после окончания операции. Результаты лечения сравнили с группой больных до внедрения ремифентанила. Временной интервал до экстубации трахеи удалось сократить в среднем с 10 до 4 ч, снизить потребность в интенсивной терапии.
Yap F.H. и соавт., 2003, также выполнили ретроспективное исследование аналогичной группы пациентов. Авторы пришли к выводу, что после трансторакальной эзофагоэктомии ранняя экстубация безопасна, может вести к сокращению длительности госпитализации в ОИТ; фактором, способствующим ранней экстубации трахеи, возможно, является эпидуральная анальгезия.
Chandrashekar M.V. и сооавт., 2003, привели данные о двух этапной эзофагоэктомии на протяжении 8-ми лет работы клиники. Авторы проанализировали результаты лечения 76 больных, 73 были экстубированы сразу в операционной. Семь больных из тех, которые были сразу экстубированы в операционной, нуждались в последующем в госпитализации в ОИТ для повторной ИВЛ. Факторами необходимости возобновления ИВЛ стали: длительность однолегочной вентиляции; FEV1; соотношение FEV1 / FVC. Двое больных умерли в стационаре, оба нуждались в возобновлении ИВЛ. Авторы пришли к выводу, что экстубация сразу после окончания операции при эпидуральной анальгезии в грудном отделе безопасна, сопровождается снижением смертности и осложнений.
В противоположность выше приведенным данным Bartels H. и соавт., 1998, привели результаты лечения 104 больных. В тех случаях, когда выполнялась ранняя экстубация (в течение 6 ч), смертность внутри стационара в сравнении с пролонгированной ИВЛ (> 24 ч) увеличивалась (9,8% в сопоставлении с 1,9%). Но в тех случаях, когда имел место хороший предоперационный анализ состояния пациента и он тщательно готовился к операции, при ранней экстубации в послеоперационном периоде имела места тенденция к отсутствию влияния на летальный исход и тенденция к более ранней выписке.
НЕЙРОХИРУРГИЯ
Артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, повышение центрального венозного давления, гиперкапния, гипоксия могут усугублять поражение нервной ткани у нейрохирургических больных. Поэтому при переводе на самостоятельное дыхание и экстубации необходима стабильность параметров сердечно-сосудистой системы и функции внешнего дыхания. Задержка экстубации на протяжении нескольких часов после операции на головном мозге в сравнении с экстубацией сразу после операции у нейрохирургических больных в состоянии нормотермии не купирует метаболические и гемодинамические отклонения, наблюдающиеся после прекращения наркоза (Bruder N. и соавт., 1999). При восстановлении сознания можно более рано диагностировать нейрохирургические осложнения.
Пролонгированная седация и ИВЛ могут использоваться в случаях обширных вмешательств на жизненноважных зонах головного мозга. В такой ситуации стабильность сердечно-сосудистой системы с контролем параметров ИВЛ и дыхания может способствовать увеличению вероятности оптимального исхода. Пролонгированная ИВЛ также рекомендуется для пациентов с повышенным внутричерепным давлением или в тех случаях, когда ожидается рост внутричерепного давления как результат отека головного мозга. Общепринятые критерии экстубации у больных нейрохирургического профиля зачастую использовать сложно в связи с нарушением сознания и, как следствие, нарушением способности к поддержанию проходимости дыхательных путей. Использование короткодействующих анестетиков (например, десфлюрана и ремифентанила) могут позволить обеспечить немедленную оценку ситуации и, при необходимости, возможность прибегнуть к повторной седативной терапии.
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ / ОЖОГОВЫЕ БОЛЬНЫЕ
Иногда возникает необходимость в пролонгированной седации и ИВЛ в тех случаях, когда необходимо предотвратить смещение большого трансплантата при пробуждении пациента, особенно когда обеспечение нормального кровотока является критическим фактором успеха оперативного вмешательства. Удлинение ИВЛ до 48 ч после операции в таких случаях может увеличить вероятность позитивного исхода оперативного вмешательства на фоне небольшого увеличения риска осложнений, связанных с пролонгированной ИВЛ.
ВЫВОДЫ
В целом, в настоящее время для всех категорий хирургических больных существует стремление избегать рутинную пролонгированную ИВЛ после обширных операций. Последствия ранней экстубации позитивны. Такой шаг может сопровождаться существенным уменьшением экономических затрат, оптимизацией использования коек ОИТ в стационарах, где при необходимости могут быть предприняты немедленные мероприятия для оказания неотложной помощи и больной можно быть срочно госпитализирован в ОИТ. Внедрению такого подхода способствуют использование анестетиков и наркотических анестетиков ультракороткого действия.
Проф. Беляев А.В.