Эволюция взглядов на аналгоседацию в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) и современные рекомендации на основе исследований последних лет освещены в обзорной работе Ricker R.R., Fraser G.L., 2009 (1). Основные положение следующие.
Подходы к седации в отдельно взятых ОИТР разнятся. Более лучших результатов можно достичь ориентацией на целевые показатели седации по данным различных шкал с ежедневным перерывом в седации для оценки состоянии пациента. Чаще других используются шкала Рамсея (Ramsay scal), шкала седации/возбуждения (SAS от англ. Sedation-Agitation Scale), шкала возбуждения и седативной терапии Ричмонда (RASS от англ. Richmond Agitation and Sedation Scale).
Начальным рекомендуемым в настоящее время этапом в обеспечении седативной терапии является так называемый подход «аналгезия – в первую очередь» или сокращенно «А1». Она заключается в том, что седативные назначаются только после интенсивного применения аналгетиков. Основанием этому стали данные исследований, в соответствии с которыми основной дискомфорт и боль пациенты испытывают при простейших манипуляциях в ОИТР – санировании и изменении положения тела. Применение подхода «аналгезия – в первую очередь» в соответствии с результатами исследований может уменьшить потребность в седативных и сократить продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Для аналгезии используются наркотические аналгетики и дексмедетомидин (см. далее). Отсутствуют данные, что какой-либо аналгетик имеет преимущества над остальными. Теоретически более привлекателен ремифентанил (в Украине на данный момент отсутствует) тогда, когда необходима частая оценка состоянии нервной системы. Привлекателен также дексмедетомидин.
Разработаны специальные шкалы оценки боли у больных в критическом состоянии (руководство по оценки боли при критических состояниях – Critical Care Pain Observation Tool, поведенческая шкала боли – Behavioral Pain Scale). В настоящее время отсутствуют данные о влиянии этих шкал на исходы лечения в ОИТР.
Мидазолам обладает кратковременным эффектом. Но это в большей степени характерно для однократно введенного препарата. При использовании для длительной седации вызывает продолжительный седативный эффект в связи с его кумуляцией в организме, особенно у больных с ожирением, низкой концентрацией альбумина, нарушением функции почек. Длительно сохраняющийся седативный эффект может быть также обусловлен накоплением активного метаболита мидазолама – альфа-гидроксимидазолама (особенно у больных с почечной недостаточностью). Превращается в цитохроме Р450 3А4, поэтому оказывает влияния на другие препараты, метаболизирующиеся в данной ферментативной системе, в частности флюконазол, фентанил, пропофол.
Лоразепам (в Украине на данный момент отсутствует) содержит большое количество пропилен гликоля (растворитель, используется при производстве не только лоразепама). Исходно считалось, что пропилен гликоль накапливается в организме только при использовании лоразепама в больших дозах. В настоящее время признано, что пропилен гликоль достигает токсических концентраций в крови у больного при назначении лоразепама в дозе менее 1 мг/кг/сут. Это ведет к метаболическому ацидозу и острому повреждению почек. Большинство стационаров даже в хорошо развитых странах не обладают возможностью определять концентрацию пропилен гликоля в крови. Поэтому в качестве ориентировочного критерия регистрируется осмотический промежуток.
Пропофол широко используется за рубежом для седации. Наиболее опасным побочным эффектом препарата является синдром инфузии пропофола. Возможные механизмы синдрома – подавление ферментов дыхательной цепочки митохондрий, нарушение окисления жирных кислот, нарушение превращения углеводов и липидов, накопление продуктов превращения препарата в организме.
Проявления синдрома инфузии пропофола – усугубление метаболического ацидоза, увеличение концентрации триглицеридов в крови, усугубление гипотензии и увеличение потребности в вазопрессорах, аритмии. Возможно развитие почечной недостаточности, гиперкалиемии, рабдомиолиза, нарушения функции печени. Летальные случаи чаще у пациентов младше 18 лет или при исходном наличии основных выше описанных отклонений у больного. Обычно развивается при продолжительном использовании в больших дозах (более 70 мкг/кг/мин), но может развиваться и при кратковременном применении в относительно небольших дозах.
При использовании для седации пропофола нецелесообразно превышать скорость введения препарата более 70 мг/кг/мин, необходимо регистрировать концентрацию триглицеридов в крови, креатин киназы, газы крови в артериальной крови, показатели функции печени и почек, электрокардиограмму.
Альфа-2-агонисты клонидин и дексмедетомидин (последний в Украине на данный момент отсутствует) являются основными альтернативами традиционно используемым ГАМК-агонистам. Клонидин и дексмедетомидин связываются с рецепторами к норадреналину, в том числе в головном и спинном мозгу. Препараты вызывают аналгетический эффект без седации с отсутствием или минимальным угнетением дыхания. В настоящее время дексметомидин выглядит очень привлекательно, поскольку в соответствии с результатами исследований уменьшает частоту делирия в ОРИТ, сокращает продолжительность ИВЛ, сокращает затраты на интенсивную терапию. Альфа-2-агонисты обладают симпатолитическим эффектом с результирующим уменьшением частоты сердечных сокращений и артериального давления, что может быть как позитивным, так и негативным в зависимости от контекста конкретной клинической ситуации.
Для седации наиболее привлекательны в настоящее время пропофол и дексмедетомидин.
Делирий у больных в критическом состоянии в ОИТР развивается в 80% случаев и более. В большинстве случаев протекает недиагностированным. Одним из основных достижений последних лет стала разработка диагностических шкал для выявления делирия (CAM-ICU, ICDSC). В связи с возможностью гипоактивного типа необходим мониторинг делирия у больных, находящихся в критическом состоянии, даже в состоянии покоя без возбуждения. Фактором риска развития делирия является использование бензодиазепинов.
После перенесенного критического состояния многие больные страдают от когнитивных расстройств, частота которых по данным различных исследований колеблется от 25 до 78%. Увеличивается количество наблюдений, что на это оказывают влияние используемые подходы к аналгоседации.
1. Riker R.R., Fraser G.L. Altering intensive care sedation paradigms to improve patient outcomes // Crit. Care Clin. – 2009. – V. 25. – P. 527–538.
Проф. Беляев А.В.