Авторизация

Email
Пароль

Внутривенные анестетики: кетамин

Кетамин – арилциклогексиламин. Препарат структурно напоминает фенциклидин. Он имеет два изомера. D-изомер более сильнодействующий, чем L-изомер. Раствор для парентерального введения является рацемической смесью.

Кетамина гидрохлорид – белое кристаллическое вещество, растворимое в воде. Препарат стабилен при комнатной температуре, благодаря наличию бензетониума хлорида. Раствор имеет рН 3,5–5,5.

Растворимость кетамина в жирах в 5–10 раз больше, чем у тиопентала натрия. Кетамин меньше, чем тиопентал, связывается с белками плазмы крови (лишь на 45–50%). Окончание анестетического действия происходит благодаря перераспределению с быстрым метаболизмом. У кетамина высокая скорость выведения из плазмы крови благодаря короткому периоду полураспада в печени и ограниченному количеству вещества, связанного с белками. Клиренс кетамина зависит от печеночного кровотока и применения некоторых лекарственных препаратов, которые влияют на кровообращение в печени. Например, галотан снижает печеночный кровоток, в результате чего может уменьшать клиренс кетамина. Основной путь метаболизма препарата в печени – N-деметилирование циклогексиламинового кольца, при этом образуется норкетамин. Метаболиты кетамина могут вызывать ряд нежелательных побочных эффектов. Норкетамин на 20–30% активнее кетамина. В последствие метаболиты кетамина подвергаются конъюгации и выводятся с мочой.

Кетамин может назначаться внутримышечно, но при таком пути введения его действие наступает через 20–25 минут после введения.

Кетамин вызывает диссоциативный наркоз. При его применении происходит функционально-электрофизиологическая диссоциация между таламокортикальной и лимбической системами. Это состояние характеризуется каталепсией, при которой глаза остаются открытыми с медленным фиксированным нистагмом, в то время как корнеальный рефлекс и реакция на свет остаются интактными. При субанестетической концентрации кетамин вызывает хорошую анестезию.

Кетамин вызывает психомоторное возбуждение, яркие сны, галлюцинации и делирий. Эти состояния могут встречаться у 30% больных и более. Наиболее часто они встречаются у пациентов старше 16 лет, женщин, больных с личностными расстройствами или при быстром внутривенном введении. Наиболее часто встречающимися осложнениями применения кетамина являются тошнота и рвота. Закись азота уменьшает дозу кетамина и соответственно снижает частоту осложнений последнего. Наиболее эффективными в отношении смягчения психических реакций кетамина являются бензодиазепины.

Возбуждающий эффект кетамина может проявляться судорожной активностью по типу petit mal. При этом состоянии происходит увеличивается интенсивность метаболизма головного мозга, расширяются сосуды головного мозга, повышается системное артериальное давление. Применение кетамина у больных с повышенным внутричерепным давлением следует избегать.

Кетамин вызывает специфические сердечно-сосудистые реакции в виде повышения среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления и давления в легочной артерии. Все эти эффекты связаны с симпатической стимуляцией и повышением концентрации катехоламинов. Поэтому кетамин может рассматриваться как препарат выбора при гипотензии и гиповолемии. Но эти эффекты становятся менее желаемыми у пациентов с ишемической болезнью сердца или повышенном легочном сосудистом сопротивлении.

При применении кетамина респираторная депрессия минимальна. Характерна бронходилатация. Эти свойства кетамина используют у больных с повышенной резистентностью дыхательных путей. Кетамин вызывает гиперсаливацию, особенно у детей, поэтому у этой категории пациентов следует применять средства, угнетающие саливацию перед введением кетамина. Несмотря на то, что глоточные рефлексы и рефлексы с верхних дыхательных путей при введении кетамина сохраняются, больным необходимо обеспечить защиту дыхательных путей, как и при применении всех препаратов для внутривенной индукции. Учитывая то, что при применении кетамина ларингеальные рефлексы остаются активными, существует риск развития ларингоспазма. Возможно развитие регургитации и аспирации. При использовании кетамина возникает транзиторное повышение внутриглазного давления, сохраняются движения глазных яблок, может возникать нистагм. Поэтому кетамин не следует применять при открытом повреждении глаз.

Кетамин часто используют при коротких оперативных вмешательствах у детей, поскольку его можно вводить внутримышечно, орально и ректально. Доза кетамина для внутримышечного введения составляет 5–10 мг/кг с достижением хирургической анестезии через 3–5 минут, эффект длится в течение 10–30 минут. Кетамин также можно использовать как седативное средство при применении местной и регионарной анестезии.

 

к.м.н.  Танцюра Л.Д.

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов